火灾事故调查报告(热门20篇)
时间:2017-10-13 作者:工作计划之家火灾事故调查报告(热门20篇)。
⬘ 火灾事故调查报告 ⬘
一、关于事故的原因及责任
根据消防、公安等部门的勘察认定，本次事故是周惠、谢玉梅(鸿利泡沫坐垫厂员工)，用发热的脉烙丝切割海绵泡沫，由于将电压由25伏调至125伏，致使脉烙丝温度过高起火燃烧导致火灾。因此，事故是周惠、谢玉梅违章作业、违规操作造成的。事故责任单位为鸿利泡沫坐垫厂，事故责任人为该厂负责人向永红。周惠、谢玉梅负有直接责任。
二、关于经济赔付责任
按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条规定:生产经营单位发生安全事故造成人员伤亡、他人财产损失的，应当依法承担赔偿责任。根据事故发生的原因和责任，死者经济赔付方为鸿利泡沫坐垫厂。该厂负责人向永红承担事故的法律责任和赔偿责任。
三、关于给予死者家属的政府救助
据街道了解，鸿利泡沫坐垫厂规模不大，资产不多(1.2万元)，效益不好，可能经济赔付能力有限，向永红家也有一死一伤。街道向上级政府请示，本着救济救急的人道主义精神，给予三位死者家属适当的灾难救助金，用于死者家属的善后事情料理。
四、关于死者家属的经济赔付
死者家属有向事故责任单位和责任人要求经济赔付的权利。街道等相关政府部门可以协助死者家属向事故责任单位及责任人追讨赔付。追讨赔付不成，死者家属对事故责任单位、责任人可以向法院提起诉讼。
会后，街道事故善后处理工作组各小组成员立即返回死伤者家属住宿旅馆开展工作。街道将认真掌握死伤者家属情绪，及时上报事故善后处理信息，尽最大努力安抚死伤者家属，维护辖区安全稳定.目前，死伤者家属情绪稳定。
⬘ 火灾事故调查报告 ⬘
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XX最新火灾事故调查报告范文
一、事故概况
20xx年**月**日12点50分，**公司**厂房电机短路起火。该位置系两面铁皮夹泡末的非阻燃材料，因高温作用，墙体内的泡末燃烧，高温拌发大量烟尘产生，引燃室内的地毯和木地板。
**公司**厂房车间本就是一个封闭的空间，**室又进一步形成一个更为封闭小空间，致使浓烟积蓄更多，对救援带来极大的阻挠。
20xx年**月**5日12：55：28，**消防队接到报警电话，称**公司**厂房发生火灾。**消防队立即组织两车九人赶赴火灾现场，于12：57：32出b区大门;于12：58：57过a区大门;于12：59：25过a区二门;于12：59：34过a区地磅房;于12：59：40过a区**部电工班门口;于12：59：54过**厂房门口并到达火灾现场。
到场后，由于室内烟雾非常浓，起火点与起火物质均不明确，又被该分厂人员告知用水施救会损坏设备，针对此情况，消防人员采用灭火器实施救援。在使用大量灭火器无效的情况下，经现场请示温总，立即使用水进行施救，在尽量保证设备的情况下于13：27分左右将火扑灭。在明火扑灭后，江津消防支队德感中队13：30分左右也到达了现场，他们立即使用专业排烟设备进行排烟，通过较长时间的排烟，顺利将室内烟雾排空，使得此次火灾事故得以成功处置，并将财产损失降到最低。
事后，我队对火灾现场进行了初步勘察，从火灾现场痕迹来看，有可能是
该厂房旁的空气压缩机过热发生故障造成电气线路短路起火，并引燃地面油污和隔热层里的泡沫，且现场可能工作人员缺位，未能及时发现火情，从而造成了火势的蔓延、扩大。
同时，通过此次火灾事故，我们也要从中吸取教训，各单位对各类电气设施，特别是重点部位和死角的电气设施要加大检查力度，及时发现和排除隐患。作为我们职能部门，也需要加大对各单位的督促、检查、考核力度，共同努力，确保公司的生产安全。
二、事故原因分析
(一)起火原因
火灾救援后，我队对火灾现场进行了初步勘察，从火灾现场痕迹来看，基本可以确定是该厂房旁的空气压缩机过热，发生故障造成电气线路短路起火。在**室当班工作人员***部测试组****同志的证词材料中，也提到是“5月5日12点50分左右，我到达p300仪器室门口时听到有异响，马上去查看，看到空压机起很大的火。”
(二)火灾扩大的原因
1.火灾未能及时发现
由于是大功率电器设备短路起火，温度应该很高，高温引燃地面油污和隔热层里的泡沫，且现场工作人员缺位。p300仪器室当班工作人员***部测试组谢武俊的证词材料中，也提到是“**月**日12点50分左右，我到达p300仪器室门口时听到有异响，马上去查看”可以说明他是在12：50左右“到达”现场，其真正起火时间现场并没有任何人。由于未能及时发现火情，从而造成了火势的蔓延、扩大。
2.火灾现场的建筑材料违反消防要求
从火灾现场来看，其建筑材料是以双层薄铁皮加聚氨酯泡沫保温材料，这种材料严重不能阻燃，并且一遇见高温就能融化、自燃并伴生浓烟。
生产现场铺设地毯也不符合消防安全规定。类似这样多油雾的磨齿间内，空气中的油雾浓度相对较大，铺设地毯不利于消防安全。
3.建筑结构违反消防要求
无消防通道，无通风口，完全在半密闭的恒温间内，再次密闭成一单独空间。这样的建筑形式导致内部空气不能有效流通，高温后极可能引起易燃物质自燃，并有毒烟雾不能及时、有效、快速排出，容易造成人员窒息伤亡。
三、起火部位起火点的认定
1.据查，**室当班工作人员***部测试组****同志的证词材料中，提到是“**月**日12点50分左右，我到达**室门口时听到有异响，马上去查看，看到空压机起很大的火，我立即关闭附近电源”。
2.经过现场勘察，可以确认**机的电机部分已经完全烧毁、融化;相邻的电路设施也是完全烧毁。
3.空气压缩机邻近的铁皮墙面油漆与其他过火地方的墙面油漆完全不一样。是一种重度烧毁的迹象。
4.由**机至平台，一路过火迹象明显。
基于以上原因，可以认定**公司**火灾事故起火点为：**室后，**机起火。
四、起火原因调查
围绕起火部位和起火点，我们对可能的四种起火原因(纵火、烟头起火、自燃、电线短路起火)进行了认真的调查。
1.排除纵火
据查，火灾时在起火部位附近有工作人员正在加班，并有监控录象可以证明，无有意纵火迹象，可排除纵火。
2.排除烟头起火
据查，**公司及**分公司、**部均明确要求工人不准在生产区内吸烟，调查中没发现有人在生产区内吸烟。
在场人虽均证实，火灾发生前未闻到焦味及见到烟等异常情况，从火灾发生的过程看，起火较突然，不存在阴燃起火特征。
据此，可排除烟头引起火灾的可能。
3.排除自燃起火
据查实，现场基本无自燃物品，不具备自燃的条件，可排除自燃起火。
4.电器短路引起火灾的调查分析
据查，起火部位可以认定**公司**火灾事故起火点为：**室后，**机起火。据资料显示：电源线发生短路时，短路点会产生电弧或电火花，其温度可达XX～7000℃。完全能够融化铁、铜等金属物质。
经现场勘察，起火点空气压缩机的电机外壳已经完全融化，那么基本可以断定，正是由于空气压缩机的电机短路，产生XX～7000℃的高温后，直接融化掉了电机外壳，引发火灾。
五、火因分析意见
综上所述，经大量的调查分析，我们排除了纵火、遗留烟头起火、自燃引起这次火灾，我们认为：**公司**火灾是**室后，**机的电机短路，产生至少XX～7000℃的高温后，直接融化掉了电机外壳。高温引燃大量使用的建筑材料双层薄铁皮加聚氨酯泡沫墙体，拌生浓烟，引发火灾。
六、事故责任及处理意见
一)事故认定：
1.次事故系电器短路引发，但在设备运转的时候，设备现场负责人员离开，未对设备起到监管的作用，致使大火蔓延，有失职行为。
2.火灾发生后，未第一时间向消防队报警。
3.公司消防人员到达现场后，火灾发生场地负责人未及时向消防人员通报现场情况，致使消防人员在不知情的情况下，对火灾现场内被燃烧的**机及气罐实施零距离救援，虽未造成重大爆炸伤亡事故，但此事故现场负责人应负知情不报，隐瞒重大危险源，极度不配合事故救援的责任。
二)处理意见：
1.对现场工作人员**同志给予1000元经济处罚。
2.对**管理部根据**企(20xx)**号文件精神进行考核处理(发生万元以下的火灾扣5001000元;万元以上的，每万元增扣500元)。
3.责成该部进行书面检讨，并报公司防火委员会。
****办公室
**年**月**日
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一、事故概况
1、事故工程概况
① 事故项目名称：
② 施工内容：主体结构施工、内外墙装修等
③ 项目概况：建筑面积，地下二层局部地下一层，地上由xxx层非超限高层和xx超限高层组成。
2、事故再现描述
经过事故现场勘察、现场证人证言得出事故发展概况：XX年 x月x日上午x点x分左右，项目部管理人员xxx发现凤凰美地xxx班组仓库发生火灾，随后火苗向临边房间蔓延，最终火势蔓延至整个仓库，xxx发现仓库起火后第一时间通知项目部总指挥xxx，xxx立即将灭火人员分为两组，一组马上采用灭火器进行灭火，另一组立即启动xxxx路消防栓进行灭火。与此同时，项目部相关人员在第一时间拨打了火警电话，经项目部全体管理人员及消防部门全力进行扑救，火灾持续二十分钟，至7:30分火灾全部扑灭。经事后调查，本次火灾事故未造成人员伤亡，过火面积约xxxm2，直接经济损失约xxx元。
二、事故原因分析
1、直接原因
Xxx(木工)早上七点进入仓库取工具准备去上班，进入仓库后不慎将烟头扔在仓库编织袋上，xxx在不知情的情况下离开仓库，离开仓库后编织袋开始起火，并蔓延至仓库夹芯板，导致仓库起火。
2、间接原因
①xxx作为班组长安全意识淡薄，吃烟头未熄灭后就随手丢弃。②项目部安全管理人员疏于对班组的管理，缺乏消防知识安全交底，仓库及仓库周围严禁携带火种。
三、事故教训及整改措施
①尽管本次火灾得到了及时扑救，且未造成人员伤亡，但也给我项目部乃至全公司的安全管理又一次敲响警钟，认真牢记本次事故教训，始终坚持“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，②立即组织项目管理人员、施工班组全体施工人员进行消防安全教育，坚持事故“四不放过原则”。③由项目经理组织全体管理人员对施工现场安全文明施工管理进行专项检查，不留隐患死角，绝不能走过场。④对生活区宿舍及库房进行全面排查，大功率电器一律没收，对使用者发现一次罚款5000元。
四、事故处理建议
为了避免类似事故的再次发生，同时对其他班组及管理人员再一次敲响警钟，对事故直接责任人xxxx罚款壹万元整(元)，以儆效尤。
Xxxxx
Xx年x月xx日
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一、事故概况 12月2日上午8:20分左右，=======有限公司7名工人在杨绿热能供热站米平台除氧器部位动火作业时没有注意到下面平台有易燃品油漆，在动火作业时火星掉进油漆桶致使油漆桶着火，二、事故原因分析
1、施工人员陈明建在电焊气割作业之前没有仔细认真对周围作业环境进行检查和清扫，仍然存有可燃物空油漆桶，是造成此起事故的直接原因。
2、跟班队长对电焊气割要求管理不严，执行措施不严，工作不细，造成施工现场作业人员马虎从事，安全负责人孙波没有有效的监管是造成此起事故的间接原因。
三、事故责任划分
1、电焊工陈明建 杜忠军作业前没有严格按照措施要求将所有易燃物品清理出施工区域，对事故的发生负有直接责任。
2、安全负责人孙波对陈明建没有按照措施要求的作业行为进行有效监管，对事故的发生负有主要责任。
3、项目部对员工管理不严，教育不够，没有严格按照措施施工，现场管理不到位，安全防范意识淡薄，负有教育管理不到位的责任。
四、事故防范措施
1、电焊气割作业前必须彻底清理出作业地点及其附近的易燃易爆物品。
2、施工现场必须配备足量合格的灭火器、防火沙、水源等消防设施和设备。
3、严格执行《电焊气割作业安全技术措施》中规定的其他条款。
4、加强对措施的学习贯彻，提高安全意识和防范能力，杜绝事故的发生。
五、事故体会与感想
通过此起未遂事故可以想象：如果此事扩大酿成火灾，后果真是难以想象。火灾后将产生大量的有毒有害气体一氧化碳，会给安全生产及职工的生命财产带来巨大的损失。所以必须严格按照措施，进行作业，严抓现场管理，加强互保联保，杜绝此类事故和现象发生。
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20xx年11月27日中午11点50分，桃洼宿舍发生火灾，造成208宿舍彻底烧毁，宿舍207和209部分损坏，过火面积50平方米，直接经济损失达万元。
事故发生后，公司副总吴建民、二分公司总经理赵文彤、公司副总经理刘凤清，总经理助理袁小安、品质管理部副经理刘瑾迅速赶赴事故现场，指导救火及事后处理工作；并成立了由火灾事故临时救援小组，通过现场勘查、调查取证，查明了事故发生的经过、原因及直接经济损失，认定事故的性质和事故责任，在此基础上，提出了对有关责任人员的处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下：
一、事故发生经过及救援情况
20xx年11月27日11时40分许，在201宿舍休息的员工李艳波、陈海波两位员工听到砰的一声巨响后、急忙跑出房间看见208宿舍屋内向外冒着浓烟，于是立即拿起灭火器冲向火场，并呼叫着火了、着火了……，由于火势、烟气太大，灭火器已无济于事，随后拿着灭火器退出了火场，此时在其他宿舍员工也闻讯出来，张海洋、徐刚想从宿舍一排、三排通道靠近着火点进行扑救，但由于烟气迅速蔓延无法靠近，只好退出，并找来消防带连接好跑到车间通水，进行扑救。
在此次火灾的过程中，张永军、尚云忠、李艳波、梅建、杨全昌等人拿着消防水枪、灭火器在火场冲在第一线，车间主任刘猛一边向领导汇报，一边组织人员进行灭火，在此同时安排人员拨打119，员工们先是将玻璃砸碎，将房间内的火势浇灭，火势向房顶上蹿火势将
房顶上的木架烧着，此时李伟文闻讯赶来此时火势已蔓延至207宿舍上方，由于火势过猛在灭火的过程中发现由于屋内石膏顶的阻挡，消防水无法冲向着火点，并发现火势向两面房间不断蔓延，李伟文扛来两根钢管想将石膏顶捅掉，但无法将大面积石膏顶捅掉，后又提出拿梯子上房将顶瓦拆掉从上向内部着火点直接喷水，将火势控制在206至207宿舍之间，阻止火势向东边的房间蔓延，并要求从209宿舍西面通风口及拆除房顶瓦向内扑救，由于烟气较大着火点在上部无看见，灭火器无法得到合理使用，想用消防枪但水带长度不够，此时消防队人员到达现场，约20分钟后火势被完全控制，经过我们员工及消防人员的共同努力1个多小时的紧张抢救，这场大火终于被扑灭了！
二、事故善后处理情况
事故发生后，二分公司领导班子立即组织人员对人员进行安置，调配宿舍、购置被褥等，截止下午17点左右所有员工全部安置到西一排和三排宿舍，所有受灾宿舍人员领取了被褥，同时水电供应正常，保证员工了正常生活，员工情绪比较稳定。同时要求安防员加大夜班巡逻力度，防止灾后盗窃及二次起火的发生
三、事故原因及性质
此次重大火灾事故的原因是：据调查，208宿舍员工使用电器负荷，引起电路起火并引爆放在桌上的显示器致使此次大火，另外宿舍消防设施不健全，没有按规定配备相应消防水路及消防栓，灭火人员从车间接入消防水管，延误了救火时间，再加上当天风力较大等众多因素致使火势进一步蔓延。
四、防范和整改措施
这是我公司发生第一起重大火灾事故，影响极其恶劣，教训极其深刻。公司各部门必须深刻吸取教训，以对公司生命财产极端负责的态度，高度重视加强消防安全工作，采取切实有力措施，强化安全监管，最大限度地防范和遏制重特大消防安全事故发生，我们应从以下几条入手
第一，进行安全彻查，消除安全隐患。。
第二，职工安全教育存在薄弱环节，缺乏安全隐患意识，违规用电现象严重，需要对员工进行安全用电培训。
第三，规范宿舍管理，加大宿舍管理力度，严肃处理违规用电及乱拉乱接现象。
第四，严禁在宿舍内抽烟。
第五加大消防设备配备，按照消防部门要求给宿舍装上专用消防管道及消防栓。
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关于江苏德桥库4.22火灾事故的调查处理通报的学习心得
事故主要原因就是动火作业前没有有效处理动火作业现场，动火作业许可证开具流于形式，在加上一些间接原因造成的。通告这个事件的学习我感觉：
1.安全无小事，一时的疏忽造成这么大的事故。
2.出了安全事故处罚非常严厉，任何人不能幸免，这就要求我们各级人员都要对安全负责。按照四不放过原则和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘验、调查取证和专家分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和有关责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。
2.动火作业许可证应严格按照程序办理，谁签字谁负责，不能马虎了事。
3.发生火灾后，中控PLC信号全部中断，电动调节不能有效控制系统。这就要求关键岗位，重要装置应增加手动控制，安装位置要合理，便于开关。增加就地显示仪表。
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20xx年6月1日18时10分左右，xx市xx化工有限公司发生一起废气泄漏事故，事故导致企业周边4名群众入院治疗，22名症状轻微的群众进行门诊观察，造成严重社会影响。
事故发生后，国家安监总局及市、区领导高度重视，相继做出重要指示和批示，要求安监部门落实领导指示精神，彻查事故。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第四十四条之规定，根据区、区政府的指示，20xx年6月2日由区安全监管局、中塘镇等相关部门组成了“6.1”废气泄漏事故调查组(以下简称事故调查组)并聘请专家参加，依法开展事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证及综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡、直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
(一)事故单位情况
xx市xx化工有限公司(以下简称xx公司)。
xx公司坐落于xx市滨海新区中塘镇东河筒村，企业类型为有限责任公司，注册资本：1507.98万人民币;股东及出资信息：股东，xx市滨海新区中塘镇东河筒村民员会，实缴出资额，301.6万元;股东，xxxx投资集团有限公司，认缴出资额，1206.38万元;法定代表人：张某某;主要经营范围：直接耐晒黑G、直接耐晒蓝B2RL、直接耐酸红4BS、直接桃红12B、液体黄R、液体黄YD-Ⅱ、液体棕、液体红等;经营本企业自产产品的出口业务和本企业所需的机械设备、零配件、原辅材料的进口业务，但国家限定公司经营或禁止进出口的商品及技术除外。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。
(二)生产工艺流程
发生事故的车间主要产品为液体黄R，该产品是一种用来对纸张进行染色的黄色液体染料。
操作规程：
首先用水调制片碱形成水溶液并加入应罐中，然后将对硝基甲苯邻磺酸加入应罐进行缩合应，期间用冷却水对应罐进行冷却并启动搅拌，缩合应结束后往应罐中加入浓硫酸进行中和应，要求在40-60分钟内滴加完浓硫酸，期间继续用冷却水对应罐进行降温，要求滴加完浓硫酸后应罐的温度在50度左右。最后一步再加入二乙醇胺进行溶解得到最终产品液体黄R。
酸雾吸收喷淋装置原理：
对在添加浓硫酸过程中分解产生的三氧化硫等尾气采用酸雾吸收喷淋装置来进行尾气处理，该装置主要由两级碱液喷淋中和装置和一套引风系统组成，应罐在添加浓硫酸过程中产生的三氧化硫尾气通过安装在应罐顶部的引风管进入位于车间外部的酸雾吸收喷淋装置，经过两级喷淋碱液中和后的合格尾气通过烟囱排入气中。
(一)事故发生经过
20xx年6月1日下午18时左右，xx公司生产液体黄R产品的液体染料车间(厂内编号为6车间)一号应罐在添加浓硫酸的过程中，当班工人突然发现应罐往外冒白烟(主要成分为三氧化硫)，因现场烟气浓度，人员无法靠近应罐，该工人就跑到位于车间外面的酸雾吸收喷淋装置查看，发现该装置没有运转，就立即启动该装置并往应罐冷却水系统中加入冰块以加强冷却水的供冷效果为应罐降温，三氧化硫外溢从17时41分开始，至当日18时38分左右三氧化硫停止外溢，外溢时间约一小时。在此期间，因应罐为常压敞口式，致使分解产生的量三氧化硫烟气从应罐搪瓷罐口外溢并由车间的天窗口及酸雾吸收喷淋装置的烟囱口向空气中排出，气体因风向飘落至附近的居民活动广场，造成部分群众出现呼吸道不适症状。
(二)事故救援及善后情况
区应急指挥中心接报后立即上报区领导，区领导高度重视，国英、张勇、传捷、长顺、景平、青林等区领导同志分别做出重要指示，要求妥善处置，安排好受影响群众的检查诊治工作。区政府秘书长曹金秋同志及区安监、卫生、环境、、消防、应急和中塘镇党、镇政府等部门的负责同志立即赶赴现场进行处置，助受影响群众到医院进行检查诊治。现场已责令企业停产整改，中塘镇党、政府妥善进行了群众安抚工作。
(一)事故伤亡情况
事故造成4名群众入院治疗，22名群众留院观察，截至6月12日，住院群众已全部出院。
(二)直接经济损失
截至目前，事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》 GB6721-86的标准，已确定直接经济损失约215万元。
(一)直接原因
员工违章操作，设备故障。
操作工郑某某未按照操作工艺要求往应罐中缓慢滴加浓硫酸，并在加酸期间擅离岗位，造成浓硫酸加注过快，导致应罐应剧烈，产生量热量及三氧化硫尾气;同时，因酸雾吸收喷淋装置中的第一级喷淋泵电机损坏，不能喷出碱液来中和尾气中的三氧化硫，导致三氧化硫尾气未经处理进入第二级，使未得到充分吸收处理的三氧化硫尾气从烟囱排到空中，从车间屋顶天窗及烟囱排出的不合格三氧化硫尾气因风向飘落至群众活动广场，造成部分群众因吸入废气身体不适入院就医。
(二)间接原因
xx公司安全生产主体责任不落实，安全管理制度、安全操作规程不完善，安全教育培训不到位。
xx公司未对染料车间生产过程中的风险进行有效辨识，没有建立相应的隐患排查制度，设备管理制度不健全，不能保障设备完好及日常可靠运行，只有当设备发生故障时才进行报修，导致酸雾吸收喷淋装置第一级喷淋泵电机损坏故障未能发现。
xx公司员工操作知识和技能培训教育缺乏，整个车间9个人只有一名车间主任和两名带班班长懂生产工艺和操作规程;未按照预案进行定期演练，没有制定相应应急处置方案，导致员工遇到突发事件束手无策。
xx公司没有建立完善的交接班制度及每日生产前的生产装置检查制度，操作工开车前没有确认装置各单元是否正常就开车生产，装置是否存在问题全然不顾。
(三)事故性质
经调查认定，xx公司“61”尾气泄漏事故是一起生产安全责任事故。
(一)事故责任单位的责任认定及处理建议
xx公司安全生产主体责任落实不到位，安全管理存在很漏洞。对从业人员安全教育培训不到位，导致从业人员不熟悉本岗位的安全操作规程，不了解事故应急处置措施;没有督促和教育好从业人员严格执行本单位的安全操作规程，没有向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。其行为违《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第四十一条之规定，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条(一)之规定，处以35万元罚款。
(二)事故责任人员的责任认定及处理建议
xx公司主要负责人张某某对事故负有直接领导责任，督促、检查本单位的安全生产工作不力，没有及时消除生产安全事故隐患，没有就本单位的应急预案组织开展实际演练，以讲代练。其行为违《中华人民共和国安全生产法》第十八条，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条(一)之规定，处以20xx年度收入30%的罚款。
xx公司当班工人郑某某对事故负有直接责任，其未严格按照操作规程操作，生产期间擅离职守，导致事故发生，并造成严重社会影响，建议xx机关调查处理。
(一)认真落实企业安全生产主体责任
xx公司要深刻吸取事故教训，按照责令整改通知要求立即整改，待安监部门验收合格后方可组织生产。要对公司进行全面风险辨识，制定相应处置方案，按照预案定期组织员工开展应急演练。开展全员生产技能教育培训和考核，不具备条件的不安排上岗;严明劳动纪律，避免员工生产期间擅离岗位，完善交接班制度;建议该公司将硫酸加注由人工手动加注改为流量控制自动加注，将应罐的温度检测由玻璃温度计改为远传温度显示仪;在车间内增加显示引风机工作状态的电流表，实时显示引风机工作状态;在车间增加尾气泄漏报警系统;建立设备日常巡查制度，及时发现隐患及时排除，确保设备完好率。
同时，该企业已经完成安全生产标准化三级升二级工作，存在为达标而达标，为升级而升级的问题，建议该公司要严格把标准的内容落到实处，切实提升企沂安全水平。
(二)认真落实属地安全生产监管责任
东河筒村会作为股东，要履行好安全生产主体责任，加强对企业的日常巡查和检查;中塘镇作为属地政府，要进一步组织开展安全生产检查和专项检查，做到守土有责，进一步落实属地责任。
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“4.23”王氏明发打火机厂宿舍楼二期井字架高处坠落死亡事故调查报告
xx年4月23日16时20分左右，在新阳工业区王氏明发打火机宿舍楼二期工程工地，厦门思明区建筑工程总公司工人在施工时，有一个小工不慎坠落井字架井底，造成一人死亡。xx年4月24日16时左右，海沧区建设局、安全生产监督管理局接 到报案后，领导及工作人员立即赶赴事故现场，责令事故单位停止施工，彻底查找隐患，做好家属的安抚工作，并马上成立事故调查组，进行现场检查、笔录、调阅相关资料工作。
一、事故单位概况
厦门思明区建筑二程总公司注册地址在曾唐安龙虎南二里20号，企业注册号为:3502031070431，属集体企业，经营范围为房屋建筑工程总承包二级等，康辉阳为该公司法定代表人。王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程造价为550万元，建筑面称约为5221平方米，为框架6层结构，该工程项目经理为吴培红，事故发生时该工程主体已封顶，外架拆除至2层半。建设单位为厦门王氏明发打火机有限公司，监理单位为郑州中兴工程监理有限公司，该项目总监为杨海平。
二、事故发生经过及抢救情况
xx年4月23日16时20分左右，思明区建筑工程总公司承建的王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程工地，泥水班组小工陈良英(女，38岁，江西兴国人，身份证号码为:362xx3670505334)在二楼从事搅拌室内墙面贴砖使用的砂浆等工作时，没有佩带安全帽就到了二楼井字架卸料平台，二楼卸料平台安全门为自制简易安全门，陈良英从二楼卸料平台(高度约4，5米)坠落到井字架底，并伴有 “砰”的一声坠地声，此时井字架吊蓝己升到三层位置，目击工人急忙喊 “出事了”，井架操作工何春梅急忙停机。项目经理吴培红闻讯后赶快拨打”120”，由于工地位置比较偏僻，吴培红怕耽误事，直接叫甲方王氏明发打火机厂派车，安排死者丈夫曾宪才、冯文彪及其妻子等几人把陈良英送到海沧医院，到医院经抢救无效死亡。
三、事故原因和性质
(一)事故原因
1、直接原因
(l)工人陈良英本人安全意识不强，没有佩戴安全帽，致使其从二楼卸料平台安全门处摔至地面井架基础时，直接造成头部着地伤势过重死亡。
(2)井字架卸料平台安全门设置不符合要求，这是管理不到位造成坠落的直接原因。
(3) 施工机械操作不规范，不能正确使用物料提升机的联络信号。
2;间接原因
(1)思明区建筑工程总公司对王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程项目部安全管理措施没有其正得到落实，是造成此事故发生问接原因。
(2)思明区建筑工程总公司王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程项目经理吴培红及泥水班班组长冯文彪没有对工人进行三级安全教育及必要的安全技术交底，现场工人包括井架操作工均存在违章作业现象，是造成事故发生的间接原因。
(3)施工单位现场安全员，对施工现场检查不够细致，对施工现场违反作业操作规程的行为没有及时制止。
四;事故性质的认定
该起事故是一起施工单位没有对作业工人进行安全技术交底，现场管理不到位，工人自身防护意识薄弱，而引起坠落一人死亡四级重大安全生产事故。
五、相关单位的责任情况及处理建议
1、思明区建筑工程总公司王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程项目部小工陈良英，安全意识差，自我保护意识不强，对该起事故负直接责任，鉴于陈良英木人在该起事故中已死亡，不予追究责任。
2、泥水班班组长冯大彪对施工现场三机工何春梅明显违反作业规程的举动不能及时发现从而导致事故发生，建议公司给予处分。
3、思明区建筑工程总公司王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程项目部，安全生产管理比较薄弱，施工现场安全管理不到位，未能监督施工人员按操作规程作业，且事故发生后未按《福建省工程建设重大事故调查处理办法》第五条规定立即以最快方式向当地建设行政主管部门或其他部门报告。建议建设行政主管部门给予思明区建筑工程总公司在海沧区暂停承揽业务半年，并交罚金贰万元的行政处罚。
4、施工单位现场安全员吕阿民，对施工现场检查不够细致，没有及时发现工人的违章作业，建议建设行政主管部门给予暂停执业资格一年的行政处罚。
5、公司项目经理吴培红对施工现场的管理不到位，没有及时制止未经安全教育及安全培训的工人进场作业，没有落实建设工程安全生产管理关于工人要进行三级教育的要求，建议建设行政主管部门给予暂停执业资格一年的行政处罚。
6、郑州中兴工程监理有限公司对施工现场的安全监督没有落实到位，对龙门架井架物料提升机作业过程中存在安全隐患不能及时提出整改要求井监督落实，对事故发生负有一定的监理责任。建议建设主管部门给予通报批评的行政处罚。
六、事故教训和总结
为了认真吸取达起重大事故的深刻教训，杜绝类似事故的发生，针对事故暴露出的问题，提出如下整改建议:
1、施工单位、建设单位和监理单位要认真吸取这起重大事故的教训，举一反三，从思想上、制度上、管理上、措施上进一步健全完善安全生产责任制，认真落实安全生产责任制。
2、切实加强现场施工管理，严格执行规范、规程及有关规定。健全和完善备项管理制度，加强安全教育和技术培训，努力提高作业人员的素质。
3·加大施工现场的安全投入，使 “以人为木”的安全理念真正落到实处。切实加强工地安全教育管理制度的建设。
4、建议行政主管部门推行省、市推荐使用的提升设备和自动安全门在工地的使用
附：1、事故笔录
2、所调阅的有关资料
3、事故调查组人员名单
4、调查组成员会议签到单
5、思明区建筑工程总公司提供的的该次事故的补充笔录
⬘ 火灾事故调查报告 ⬘
20xx年10月27日，在翔安区马巷镇翔安北路与万家春路交叉路口，一辆闽D68158号(后挂闽D7235挂号重型半挂车)的重型半挂牵引车向万家春路转弯时，与一辆闽DNP763普通二轮摩托车发生碰撞，造成摩托车上驾乘人员2人当场死亡，1人送医抢救无效死亡的较大道路交通事故。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)，本起事故由厦门市安监局牵头组织市监察局、市公安局、市交通运输局和市总工会等部门组成事故调查组，并邀请厦门市人民检察院派员参与事故调查。调查组通过现场勘察、询问相关人员、查阅有关资料等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，提出了对有关责任单位、责任人员的处理意见和事故防范及整改措施建议。现将调查情况报告如下:
一、事故发生经过及救援情况
(一)事故发生经过
20xx年10月27日00时35分许，厦门景兵物流有限公司刘迎超驾驶的闽D68158号重型半挂牵引车及闽D7235挂号重型集装箱半挂车(道路运输证仍属厦门正旸物流有限公司)，沿翔安区445县道1KM+400M由西往东行驶至翔安北路与万家春路交叉路口左转弯时，与沿翔安北路由东往西行驶的闽DNP763号普通二轮摩托车相碰撞，造成摩托车上驾乘人员安宏、杨传刚2人当场死亡，陈思受伤送医于当日3时50分抢救无效死亡，两车不同程度损坏。
(二)事故救援和善后处理情况
事故发生后，市公安局交警支队、市公安局翔安分局、翔安区安监局等部门迅速赴现场处置及救援，协调安全布控及事故勘察工作;事故中送医者抢救无效增至三人后，市政府即时启动较大道路交通事故应急救援预案，市安监局、市公安局交警支队、翔安区安监局等有关部门紧急组织指挥应急处置，查验现场。翔安分局交警大队等部门积极开展善后处理，做好事故遇难者家属安抚工作。
二、事故相关情况
(一)事故发生单位基本情况
1.厦门景兵物流有限公司成立于20xx年07月21日，注册资本:人民币500万元，20xx年07月10日取得道路运输经营许可证，证号:闽交运许可厦字350201001393号，经营范围:普通货运、货物专用运输(集装箱);法定代表人:陈景胜。注册地址:厦门市湖里区兴湖路688号，实际办公地址为厦门市湖里区寨上西路207号。
该公司拥有运输车辆11台，持证安全员1人，制定了安全生产业务操作规程、安全生产检查制度、驾驶员和车辆安全生产管理制度等安全生产管理制度，建立了安全生产责任制，根据各岗位的职责，设定了相应的安全生产管理责任。
20xx年4月20日，该公司购得闽D68158重型半挂车，二手车销售统一发标号码:00065584;20xx年4月22日，该车行驶证自厦门正旸物流有限公司过户给此公司，机动车登记证书编号:350006139987;该公司与实际车主，住址:山东省阳谷县定水镇炉里宋村124号)签订有挂靠协议。
2.厦门正旸物流有限公司成立于20xx年04月24日，注册资本:1489700美元，20xx年3月30日取得道路运输经营许可证，证号:闽交运许可厦字350201004040号，经营范围:普通货运、货物专用运输(集装箱)、货物专用运输(冷藏保鲜);法定代表人:宋福堂。地址:厦门市火炬高新区(翔安)产业区保税物流中心舫山西路1007号501室。20xx年11月21日，闽D68158重型半挂牵引车行驶证、运输证注册在该公司。
该公司拥有运输车辆12台，持证安全员1人，制定了车辆安全生产管理、安全生产业务操作规程、驾驶员行车操作规程等安全生产管理制度，建立了安全生产责任制，根据各岗位的职责，设定了相应的安全生产管理责任。
(二)当事人基本情况
甲:--，男，系闽D68158号重型半挂牵引车及闽D7135挂号重型集装箱半挂车的驾驶人，，持准驾车型“A2”驾驶证，驾驶证号:411024197308132553;持有从业资格证，有效期至20xx年7月23日;住址:河南省许昌市鄢陵县南坞乡田庄村2组。
乙:--，男，系闽DNP763号普通二轮摩托车的驾驶人，，无摩托驾驶证;，在事故中当场死亡。
丙:--，男，系闽DNP763号普通二轮摩托车的乘员，该摩托车所有人，;，在事故中当场死亡。
丁:--，女，系闽DNP763号普通二轮摩托车的乘员;，在事故中受伤送医抢救无效死亡。
(三)事故车辆基本情况
甲车:闽D68158号重型半挂牵引车，车辆识别代号:LFWNEULB19LA09952，发动机号码:51539376，登记所有人:厦门景兵物流有限公司，机动车登记证书编号:350006139987，转移登记日期:20xx年04月22日，检验有效期至20xx年4月;该车辆道路运输证业户名称仍为:厦门正旸物流有限公司，闽交运营厦字213305914号，发证日期为20xx年04月17日，车辆审验有效期至20xx年03月29日。该车经营范围:普通货运、货物专用运输(集装箱)，二级维护日期:20xx年9月6日。
乙车:闽DNP763号普通二轮摩托车，车牌型号:宝岛牌，行驶证上载明所有人:杨传刚，登记地址:厦门市翔安区马巷镇埯边村面前45号，检验有效期至20xx年12月，核定载人数:2人。
(四)当事人、事故车辆技术司法鉴定
1.闽辉跃司鉴〔20xx〕车鉴字第1020、1021号福建辉跃司法鉴定所司法鉴定中心车辆技术鉴定报告书可以证明:闽D68158号重型半挂牵引车及闽D7235挂号重型半挂车事故前灯光系不符合GB7258-20xx《机动车运行安全技术条件》中的要求;闽DNP763号普通二轮摩托车的灯光系、转向系、制动系符合GB7258-20xx《机动车运行安全技术条件》中的要求。
2.闽辉跃司鉴〔20xx〕速鉴字第273号福建辉跃司法鉴定所司法鉴定报告书可以证明:闽D68158号重型半挂牵引车及闽D7235挂号重型半挂车事故时的行驶速度约为35.78km/h;闽DNP763号普通二轮摩托车事故时的行驶速度约为68.58km/h，属超速，超速达14.3%。
3.闽历思司鉴所〔20xx〕毒检字第1182号福建历思司法鉴定所酒精检验报告证明:送检刘迎超血样中乙醇含量为0mg/dl。
4.闽历思司鉴所〔20xx〕毒检字第1199号福建历思司法鉴定所酒精检验报告证明:送检安宏血样中乙醇含量为98.12mg/dl，属醉酒状态。
5.闽历思司鉴所〔20xx〕毒检字第014、015、016号福建历思司法鉴定所血液中毒物成分检测检验报告可以证明:杨传刚、陈思、安宏的检验结果均为阴性。
6.经交警部门现场勘察:闽D68158重型半挂牵引车及闽D7235挂号重型半挂车尾灯缺陷与事故发生不存在因果关联;事故发生时车辆为空载，。
(五)道路和交通环境
事发路段位于厦门市翔安区县道445线1KM+400M路口(翔安北路与万家春交叉路口)，T型叉路口;东往翔安大道，西往丙州大桥，北往民安大道，东西走向道路为翔安北路，双向七车道，有交通标志、标线，有中心绿化隔离带，标有车道分界线，路口设置有信号灯，发生事故时段状态为黄灯闪烁，并设置有停止线、人行横道线，设置有“限速60”的警示牌，沥青、干燥路面，夜间有路灯照明，视线正常。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
本起事故共造成3人死亡，直接财产经济损失约0.2万元。
四、事故原因分析及性质认定
(一)事故直接原因
1.当事人刘迎超驾车行驶至持续黄灯闪烁的路口未注意瞭望确认安全靠路口中心左侧转弯，未注意让直行的车辆先行，其行为与本起事故的发生有直接因果关系，在本起事故中起的作用大，是造成本起事故的主要原因。
2.当事人安宏无证醉酒驾驶二轮摩托车载人超员超速未靠最右侧车道行驶至持续黄灯闪烁的路口未注意瞭望，确认安全后通过，其行为与本起事故的发生有直接因果关系，在本起事故中起的作用小，是造成本起事故的次要原因。
(二)事故间接原因
1.厦门景兵物流有限公司对车辆安全生产管理制度、安全生产教育和培训制度、车辆动态监控管理制度落实不到位。对闽D68158重型半挂牵引车安全管理流于形式，车辆管理不到位，未办理相关经营手续从事道路货物运输，属无《道路运输证》从事道路货物运输经营;该公司存在对从业人员管理不严，安全教育培训不到位，未与驾驶人刘迎超签订了劳动合同，未对刘迎超进行安全教育培训;该公司GPS动态监控系统未录入闽D68158重型半挂车运行信息。安全生产主体责任落实不到位，安全管理不到位，上述问题是导致事故发生的间接原因。
2.厦门正旸物流有限公司未及时收回原配发的闽D68158重型半挂牵引车《道路运输证》，且未向原发证道路运输管理机构提出车辆转籍过户申请并交回车辆《道路运输证》。
(三)事故性质
经调查认定，这是一起生产安全责任事故。
五、事故责任认定以及对事故责任者的处理建议
(一)对事故相关单位的处理建议
1.厦门景兵物流有限公司该公司落实安全生产主体责任不到位，落实规章制度不到位。该公司未对肇事车辆和驾驶员实
施有效监管，对事故发生负有责任。建议由厦门市安全生产监督管理局依法予以行政处罚。
2.厦门正旸物流有限公司在闽D68158肇事车的《机动车登记证》过户情况下，未及时收回车辆《道路运输证》，向原发证的道路运输管理机构提出过户申请并交回车辆《道路运输证》。建议由厦门市交通运输管理部门依法依规处理。
(二)对相关责任人责任认定与处理建议
1.对肇事驾驶员的责任认定与处理建议
(1)刘迎超，闽D68158号重型半挂牵引车驾驶员。经查，其危险驾驶行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第四十四条、《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第五十二条之规定。当事人刘映超应承担本起事故的主要责任，建议司法机关依法追究其刑事责任。
(2)安宏，闽DNP763号普通二轮摩托车驾驶员。经查，其危险驾驶行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第十九条、第二十二条第二款、第四十二条第一款、第四十九条及《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第四十四条第一款之规定。安宏应承担本起事故的次要责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究其法律责任。
2.对相关人员的责任认定与处理建议
XXX，男，身份证号:XXX-，厦门景兵物流有限公司法人代表，公司安全生产第一责任人，履行企业安全生产第一责任人的职责不到位，对未完成机动车过籍、过户手续的运输车辆日常安全疏于管理，对事故发生负有间接的领导责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》有关条款，建议由厦门市安全生产监督管理局依法予以行政处罚。
六、事故防范和整改措施
(一)督促运输企业扎实落实安全生产主体责任
厦门景兵物流有限公司和厦门正旸物流有限公司要进一步落实安全生产主体责任。一是要建立健全安全生产各项规章制度，通过动态监控、车辆安全检查、隐患治理整顿等措施，有效加强对所属车辆和驾驶员的安全管理，确保各项安全生产规章制度落实到位。二是要加强对驾驶员的安全考核培训教育，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作技能，提升从业人员的安全意识和突发事件的应急处置能力。
市区运管部门、市公安交警部门要探寻运输车辆信息共享的有效模式。市运管部门要进一步理清对本辖区的运输企业车辆过籍、过户和二级维护等相关工作程序，实现机动车异动时全过程动态监管。
(二)加强摩托车等“五小”车辆的源头管理
各镇(街)摸清二轮摩托车、三轮摩托车、三轮农机车、拖拉机、低速载货汽车等“五小”车辆底数，建立信息台账。基层政府要发挥社区、企业和农村交通安全监管力量的作用，建立社区(村)安全协管员、企业专职安全员联系制度，通过协管员或安全员摸排车辆及相关人员、道路交通信息;针对本起事故的特点，应将非户籍暂住人员及其车辆纳入台账信息的动态管理范围。
市公安交警部门要联合镇(街)、社区(村)工作人员进村入户摸底排查，对掌握的非法改装、逾期未报废、逾期未年检、无牌无证、假证等情况，有针对性开展约束教育和处罚工作。岛外各区道交办应将摩托车等“五小”车辆的源头管理纳入道路交通综合整治提升工程的考核内容。
市公安交警部门要强化路面管控，加大违法查处。坚持集中整治与日常执勤检查相结合、定点执勤与机动巡逻检查相结合、严管重处与说服教育相结合，在社区活动、民俗活动、节假日期间重点时段，严查严处超员、不戴安全头盔、涉牌涉证等交通违法行为。
(三)大力开展道路交通安全宣传教育
加强道路交通安全宣传教育，是提高公民道路交通安全意识的必备途径。各区政府要继续发挥镇(街)、社区(村)委会、企事业单位等基层组织的作用，结合辖区道路交通实际和特点，组织力量深入人员密集的区域、非户籍暂住人员集中的镇(街)村(居)等组织开展形式多样、百姓喜闻乐见的集中宣传、咨询活动，有针对性地提高非户籍暂住人员、摩托车驾乘人员等特定群体的交通安全意识，引导广大群众逐步养成良好的交通习惯，切实增强人民群众交通安全意识。
⬘ 火灾事故调查报告 ⬘
18"火灾事故调查组开展事故调查工作，现将情况报告如下：
一、事故发生单位概况
XX市XX职业培训学校为民办学校，负责人XX，办学类型为计算机操作员、焊工、车工，发证机关是——市劳动和社会保障局（批准文号为——劳社技[。该校位于XX路。
二、事故发生经过和事故救援情况
抢险救援车一辆，官兵22人赶往现场。22时33分，经过15分钟紧张有序的抢救，剩余被困人员被安全营救，23时10分，火势被完全扑灭。
经调查，着火部位位于车床操作间东北角的木质隔断墙，该操作间北墙靠东侧摆放有木质柜子一个，木质柜子西侧有一木质门，靠操作间东墙有木质储物柜靠储物柜停放有一辆自行车、操作间靠南墙自东向西有靠操作间北墙有木质柜子部分炭化、木质隔断已完全炭化。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
事故未造成人员伤亡，直接经济损失600元。
四、事故发生的原因
经询问单位当事人和现场勘查，该火灾系电路老化发生短路起热，引燃木质隔断而发生的。
五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
（一）单位责任
食宿场所不能满足消防安全有关规定。建议劳动和社会保障部门根据《民办职业培训学校设置标准》，吊销其民办学校办学许可证。
2、东郊供销社超范围经营，将场地租赁给不具备安全条件的生产经营单位和个人，形成“三合一”场所。同时该单位没有按照《安全生产法》第四十一条的要求对承租其场所的生产经营单位和个人的安全生产工作统一协调管理。建议魏都区政府对其单位相关责任人进行处理。
（二）有关人员责任
。
经营单位隐患排查和安全生产工作。对事故应负领导责任，建议责令其作出书面检查，并给予诫勉谈话。
，20xx年7月至今分管安全生产监督管理站。对事故应负重要领导责任，建议责令其作出书面检查。
。对事故应负领导责任，建议责令其作出书面检查。
五、事故教训
这次火灾事故的发生并非偶然，我们必须认真汲取事故教训：
一是各级领导、各有关部门在贯彻“安全第一、预防为主”的方针中，还存在一定的差距，在实际工作中未把“预防”放在第一位，在切实消除各种事故隐患，扎扎实实做好各项基础工作中还存在薄弱环节。二是一些单位在工作中，没有牢牢树立“安全第一”的思想，安全工作没有落到实处，忽视安全，片面追求经济效益，违反国家有关法规，现场管理混乱，管理不到位，事故隐患仍然很多。三是——-市——职业培训学校作为安全生产的主体，安全生产责任制不落实，管理制度不完善，对存在的事故隐患没有及时整改，没有制定各种事故的防范措施，员工缺乏安全知识，安全教育不够。四是各级的安全教育不够。近年来，尽管政府有关部门每年都开展“安全生产月”、“设备，逃生和自救能力差等问题。
六、事故防范措施
这起事故虽未造成人员伤亡和重大经济损失，但教训十分深刻，如果发现和救援不及时，势必酿成重大消防事故。为防止同类事故的再次发生，提出如下防范措施和整改建议：
（—）各单位要吸取此次事故的教训，健全和落实防火安全责任制，防止类似事故再次发生。同时，要求各单位做好安全生产常识宣传教育，提高全体市民安全防范意识。
（二）各县（市、区）人民政府、各部门要结合隐患排查和百日安全督查，督促学校、旅游、文化娱乐、商场、宾馆、高层楼宇等人员密集场重点开展“三合一”、“四合一”等消防安全隐患排查和专项整治工作，切实消除上述场所和企业中存在的火险隐患。
（三）劳动和社会保障部门要根据《民办职业培训学校设置标准》严格民办学校许可证审批手续。同时，按照《XXX市火灾隐患排查治理工作实施方案》，对由本部门颁发办民办学校许可证的单位，进行一次全面消防隐患排查，对排查出的隐患要及时消除，不能满足消防安全条件的，坚决给予取缔。
（四）公安消防部门要继续深入开展“三合一”、“四合一”消防安全隐患排查治理工作，以车站、商场、市场、宾馆、饭店、歌厅、剧院、医院、学校、网吧、庙宇、教堂、易燃易爆单位和场所为重点，集中力量搞好火灾高发时段、防范薄弱时段的执法检查和夜间突击检查，从严从细，不留死角。
⬘ 火灾事故调查报告 ⬘
时间： 20xx年6月30日下午5时左右
地点：公司办公楼后
事故概况：
20xx年6月30日下午5时左右，办公楼线路安装人员在调整旋转云梯时，发生云梯倾倒，导致事故发生。事故造成两人不同程度受伤。
一、施工基本情况
由于公司办公楼自从公司改制以来，未对整个线路进行更新，近几年来连续发生烧电机、烧电脑、烧空调、停电等事件。经公司相关领导研究决定，对公司办公楼线路进行整修、改造、升级。办公室于20xx年5月中旬让资产部机电工程师z制定线路整改方案，后经办公室与资产部负责人共同协商决定，由资产部z和三分公司机修组z五人完成此项工程。工程安装施工由d负责，需要人员时由办公室协调抽调。
二、事故经过及施救情况
（一）事故经过
20xx年6月30日下午3时，施工人员从一分公司仓库调运电缆线62米。4时左右开始安装施工，由于作业人员少，d决定由z两人在云梯上负责托拽电缆线放入线槽内，a负责扶云梯，他在地面上负责输送电缆。在施工过程中由于云梯上作业人员托拽电缆线困难，云梯下的旋转轮子在后边，往前推不动云梯，z决定调整一下云梯，便推动云梯进行调头。由于的路面不平，一个人又推不动，其他作业人员打算放弃，但a仍然坚持用力推云梯旋转掉头，在他推云梯转动时突然云梯发生倾倒，导致云梯和作业人员一起跌倒在地上。作业人员z在跌落中与云梯和地面发生碰撞，致使两人不同程度受伤。
（二）施救情况
发生事故后，现场作业人员a，立即压住c眼角眉上碰破的伤口，d并立即打电话联系公司救护车。安全部人员立即叫上救护车，和现场人员用担架将c择抬到车上，送往东崖底医院进行检查治疗。在医院经f副总经理、g总工程师、h副总经理决定，将c送往县中医院做个脑CT检查，进一步查看有无其它伤情。
（三）受伤人员情况
1、姓名：c；工种：资产部科员；伤害程度：右眉上方碰伤、腿部胳膊部分轻微碰伤；现已出院。
2、姓名：l；工种：三分公司机修组修理工；伤害程度：左手腕处扭伤；未住院。
三、事故原因及性质
（一）直接原因
施工作业人员c违章操作，在云梯上有作业人员时移动调整云梯，是事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1、现场监督管理不到位。d作为施工作业的负责人，明知在作业人员少的情况下高空架线存在安全问题，为完成安装任务仍安排作业，导致作业过程中云梯的监护、移动存在不安全因素，是事故发生的一个根本原因。
2、作业人员安全意识差。a在移动、调整云梯时没有慎重考虑云梯上的人员是否安全，盲目进行调整云梯方向。云梯上的c、魏晋在作业时没有系安全带，负责人没有强制督促他们系安全带。说明作业人员的安全意识不强，自我保护意识差，是事故发生的一个主要原因。
（三）事故性质
通过事故的调查分析，认为本次事故属于责任事故。
四、对有关责任人的处理意见
按照事故处理“四不放过”的原则，依据公司制定的《三违处罚细则》等有关规定，通过事故调查和原因分析，对事故相关责任人提出以下处理意见：
1、作业人员a违章操作移动调整云梯方向导致发生事故，建议对其罚款300元。
2、d是施工负责人，对施工现场管理不到位、安全措施落实不到位，对本次事故负有领导责任，建议对其罚款200元。
五、防范措施
为了从事故中吸取教训，提高防范能力，强化现场安全管理，防止同类事故再次发生。通过对事故原因的调查、现场了解分析，提出如下防范措施。
1、强化对作业人员安全教育，提高作业人员安全意识。特别对临时性施工作业人员，在施工作业前进行作业前安全教育，增强安全意识，提高预防事故能力，杜绝违章作业。
2、加强现场安全管理，合理组织安排施工。认真检查作业过程中的设备、设施存在的危险因素，严格现场安全监督；在安全的条件下合理安排施工作业，杜绝盲目安排作业、违章指挥作业。
3、加强督促检查作业人员在作业过程中劳动保护用品的正确佩戴和使用，确保劳保用品使用到位。
20xx年7月5日
⬘ 火灾事故调查报告 ⬘
20xx年3月28日xx35kv变电站311进线35kv真空断路器和301 35kv真空断路器发生设备故障，造成xx站和码头站事故停电。
3月28日18：30左右因雨xx变电站301、311开关放电严重，于18：33调度当即下令其10KV出线、501、301、311开关由运行转热备用，拉开501—4、301—3刀闸、311—3、311—2刀闸，因当时现场在下雨，拉311—2刀闸需塔水314线配合停电，后又下令监控班xx：塔水314线由运行转热备用。18：47拉开xx站311—2刀闸，经进一步检查，xx站301开关CT B、C两相放电严重，311开关C相CT有裂纹，已无法投运。
29日08：35 将xx站35KV3#母线跳接至311—2刀闸的下口，蹬杆检查所有设备无异常后，314塔水线送电。在送电的过程中，发现xx312开关CT放电声音较大，不能投运。现场决定采取将xx站35KV3#母线跳接至312—2刀闸的下口，xx站518xx负荷倒至xx站512xx线供电的方案。于16：59塔水314送电，恢复码头站全站送电，17：13xx站512xx线恢复送电，此次事故处理完毕，上报公司领导。
xx站现所用35kv真空断路器为北京电研华源电力技术有限公司产品4台，型号为ZW24—40.5，此次出现事故的设备为311、312、301开关，事故现象相同，是外置电流互感器底部对二次线端子盒电弧放电。
（一）、事故的主要原因是因雨xx站301、311开关CT外绝缘闪络严重造成的。形成闪络的重要因素有：
1、开关CT绝缘密封不良，在天气恶劣时造成绝缘降低，一次绕组对外皮放电；
2、开关CT绝缘层设计有缺陷，是导致CT一次绕组对二次绕组及外皮绝缘薄弱点放电的主要原因。
（二）、xx站301开关CT外绝缘B、C相的'底部有严重烧灼的现象，A相底部对二次接线端子盒有放电痕迹，经开关厂家技术人员打开查看，端子盒内部接线完好无异常。
1、若是301开关 CT的B、C两相绕组其中一相发生单相接地故障，那么由于xx站投了“CT断线闭锁差动”保护（允许接地运行2小时），因此1#主变不会差动掉闸，xx站35KV PT相电压应该显示发生故障的一相电压为0V，另外两相电压升高为线电压35KV，并报有“35KV母线接地信号”。与系统相连的塔上站、徐里营、xx站、城北站都应有相电压的变化、“35KV母线接地信号”现象发生，通过询问调度所没有发生相电压的变化、“35KV母线接地信号”现象发生。因此排除单相接地的可能。
2、若是301开关 CT绕组的B、C两相发生单相接地故障，那么就是相间短路。xx站的1#主变差动保护就应该动作，差动保护定值是0.83A（折合一次差流33.2A）。现场差动没有动作。若是1#主变差动保护装置当时有问题，引起差动不动作，那么1#主变高压后备保护应动作。但是由于CT本身故障，已不能正确反映短路故障，那么就应该启动xx站上一级开关的塔上站314塔水二段过流（定值为11A,03秒，CT变比500/5）保护动作掉闸。但事故当时塔上站314塔水没有动作掉闸。
（三）xx站311开关CT C相有裂纹。
311 CT C相二次端子盒上部有裂纹，并有放电痕迹。在实施跳接311开关后，恢复312xx线送电，发现312开关 CT也有放电现象。
（四）若是311、301开关遭受过电压，造成绝缘损坏。通过查看调度自动化xx站电压曲线图，没有发现大的电压波动，基本上排除过电压损坏。
由此xx站、塔上站两套保护装置都出现问题的可能性不大，因此根据上述分析初步推断在事故当时311开关CT、301开关 CT外绝缘发生的是局部闪络，由于发现及时还没有发生金属性接地或相间短路。调度员、操作队及时采取停电措施，避免了开关因绝缘击穿造成的事故扩大。
1、 建议变电工区对xx站综自设备进行二次部分的传动、校验，确定保护装置正常，定值计算无误。
2、 通过这次事故，xx站有3个35KV开关有闪络现象，应组织相关部门对该类型的开关进行认真测试和分析，确定事故原因，如果属于开关质量问题，必要时更换该型号开关。
3、 鉴于xx站发生的事故，变电工区操作队对所有室外开关应增加特殊巡视次数，特别是与xx站同型号的设备。调度所调度员通过远程监控系统在天气恶劣情况下加强巡视。
4、 加强备品备件的管理工作，准备充足的备品备件。
5、 根据公司电网应急预案，制定合理的事故处理流程，落实到岗位、明确责任，各部门在发生事故时应通力协作，以便及早恢复送电。
1、违法电力安规关于严禁约时停送电的规定、违返检修工作票制度、持证上岗制度
2、个人极易发生人身伤亡；家庭会因此带来经济、情感等巨大损失；公司而言，损失了极为宝贵的人力资源，同时可能导致设备损失以及由事故引发的延时送电、大面积停电等引起的社会负面效应。
3、1）工作负责人应该在开具工作票的时候充分考虑安全措施和注意事项，并和调度方面工作票许可人共同到现场确认安全措施执行情况（停电、装设接地线等）。
2）工作负责人在确定工作班成员后，不能随便更改工作班成员，名单不在工作票上的人员也不能随便应邀加入工作班。
3）在工作开始前需要召开班前会，要仔细交代工作内容、注意事项，并需要对工作中的危险源进行识别、控制，做好相应的安全措施。
4）对于被检修线路邻近带电设备或线路的，在安全距离足够时，应安设红白围带，挂“止步、高压危险”标识牌。
5）工作班组开始工作前要检查安全用具，如验电棒、绝缘手套、绝缘靴等。
6）工作负责人不能同时持有2张及以上的工作票。
7）检修工作只有在许可人的许可时间内进行，如果工作可能超出许可时间，应及时办理工作票延时手续。 8）工作结束后应及时清理工作现场并办理工作票终结手续。
⬘ 火灾事故调查报告 ⬘
自从钢筋混凝土结构在建筑中广泛使用至今,国内外发生过大量的质量事故,造成了巨大的人员伤亡及经济损失。
案例1xx公司综合楼底层为框架结构,层高为5.4m,2-5层为砖混结构,用作2个单元的多层宿舍,层高均为3.0m。在综合楼投入使用后,陆续发现墙体及2层楼盖框架梁出现裂缝。
案例2xx彩虹桥为中承式钢管混凝土提篮拱桥,桥长140米,主拱净跨120米,桥面总宽6米,净宽5.5米。该桥在未向有关部门申请立项的情况下,施工中将原设计沉井基础改为扩大基础,基础均嵌入基石中。主拱钢管由xx通用机械厂劳动服务部加工成8米长的标准节段,全拱钢管在标准节段没有任何质量保证资料且未经验收的情况下焊接拼装合拢。钢管拱成型后管内分段用混凝土填注。某日30余名群众正行走于彩虹桥上,另有22名武警战士进行训练,由西向东列队跑步至桥上约三分之二处时,整座大桥突然垮塌,桥上群众和武警战士全部坠人河中。
案例3xx重型机器厂计量处四楼会议室屋盖突然塌落,造成42人死亡、46人重伤,133人轻伤,直接经济损失300万元。该厂在原建的计量办公楼三层楼上接层,扩建成四层。会议室位于接层部分的东侧,长21.85米,宽14.9米,面积为325.6平方米,整体建筑为混合结构,现浇圈梁,轻型屋架,钢筋混凝土空心预制板屋面,室内水泥地面。
案例4xx省某车站已建成三座灯桥,每座灯桥8个孔,灯桥跨越铁路,桥下可停火车和其他车辆。桥面横梁为V型折板,是主要承重构件。V型折板上铺板仅起横向支撑作用,也起传递上部荷载的作用。折板与盖板以分布筋连接,架设拼装后灌注混凝土而连成整体。某日有一辆列车从灯桥下通过时,最东端的一孔灯桥折板横梁突然从一端塌落,并砸断了第二根立柱,从而连带第二孔横梁塌落,幸好该孔有一货车车厢停放,大梁砸到车厢上后就阻住了,仅引起第三柱的倾斜而未引起更多的连续倒塌。
1、工程事故原因统计分析
事故案例分析说明,建筑倒塌事故原因基本可归纳一下几类:
1.1设计原因(如案例1)
(1)勘查失误。工程地质勘察失误,不能反映实际情况或未查明不良地层特征,致使地基基础设计时采用不正确方案。导致结构失稳、上部结构开裂甚至倒塌。
(2)设计计算方案失误。因任务急、时间紧、计算和绘图错误而未认真校对;荷载漏算或少算;所涉及问题比较复杂,而作了不妥当的简化;有的甚至认为原有设计有安全储备而任意减小断面,少配钢筋或降低材料强度等级;设计时所取可靠度偏低等等。基础置于持力层的承载力相差很大的两种或多种土层上而未妥善处理;如房屋长度过长而未按规定设置伸缩缝等方案不妥的情况。
(3)对于结构构造细节处置不当。有些设计人员重计算、轻构造,认为构造处理不是很重要的,因而没有精心设计。如大梁下未设置梁垫;预埋件设置不当;钢筋锚固长度不够,节点设计不合理等等
1.2施工原因(如案例2)
(1)钢筋混凝土材料质量低劣。工程材料质量低劣,进场前未按要求检验,致使不合格材料流人工地,如钢筋、水泥、石子质量不合格,混凝土和砂浆配合比不当等。
(2)违反设计与规范。不按图纸施工,对特殊构造未按要求制订专项施工方案。临时设施或维护设施等不按要求搭设。违反相关设计或质量验收规范。
(3)管理混乱。现场管理与施工组织混乱,违章作业,质量安全监督检查不到位。许多现场管理人员质量意识淡薄,对已出现的事故征兆未加以重视,不及时采取有效措施,从而导致惨剧发生。
1.3使用、改建不当的原因(如案例3)
(1)使用中任意加大荷载。如原设计为静力车间,后安装动力机械,设备振动过大引起房屋过大变形;民用住宅改为办公用房,安装了原设计未考虑的大型设备,荷载过大引起楼板断裂;民用住宅阳台堆放过重过多杂物(如煤饼)引起阳台开裂甚至倒翻等等。
(2)加层不当。近来,因经济发展,旧房加层较为普遍,甚至已成立了房屋增层加固委员会,业务兴旺。但有些单位自行加固,未对原有房屋进行认真验算,就盲目往上加层,由此造成的事故在全国许多省市都发生过。
(3)维修改造不当。有的使用单位任意在结构上开洞,为了扩大使用面积和得到大空间而任意拆除柱、墙,导致承重体系破坏,引发事故。有些房屋本为轻型屋面,但使用者为了保温、隔热,新增保温、防水层,结果使屋架变形过大,严重者造成屋塌房毁。
(4)改变使用功能。违反设计使用功能,增大使用荷载,超出原有设计承载力,或在使用过程中对工作环境的变化未加以注意,没有考虑附加荷载,最终导致破坏。
1.4预应力缺陷事故(如案例4)
(1)预应力筋不合格。钢筋表面锈蚀,钢筋表面出现黄色浮锈,严重的转为红色,日久变成褐色,甚至因为钢筋出厂时检验疏忽造成钢筋强度不足,以致整批材料报废;钢筋冷弯性能不良,钢筋含碳量过高,或其他化学成分含量不合适,或钢筋轧制有缺陷;冷拉钢筋伸长率不合格,钢筋原材料含碳量过高;下料长度不准、穿筋时发生交叉、钢筋镦头不合格等。
(2)锚具不合格。预应力筋滑脱,主要发生于以夹片式锚具锚固钢筋或钢绞线的场合,预应力筋锚固后从夹片中滑脱,使锚具丧失锚固能力;螺杆与锚环结合尺寸过小,螺杆与锚环结合部分过短,当张拉到一定吨位时,螺杆与锚环突然脱开,锚环打至扩大孔与一般孔道交接处,该处被打碎,或千斤顶随螺杆掉落;还有螺丝端杆断裂、螺丝端杆变形、锚环开裂。
(3)张拉过程事故。张拉应力失控,钢筋伸长值不符合规定,张拉应力导致泥凝土构件开裂或破坏;混凝土强度不足;张拉端局部混凝土不密实;放张时钢筋(丝)滑移;钢丝表面污染;混凝土不密实,强度低;先张法放张时间过早,放张工艺不当。
2、结论
钢筋混凝土结构在广泛应用的同时,其事故也引起了普遍关注。通过事故案例分析,获得以下基本结论:现有建筑倒塌事故原因,除设计、施工错误、使用不当等原因外,建筑结构体系不合理是导致建筑工程跨塌事故发生的主要原因之一。
分析结果可为工程风险管理提供数据支持,同时也有助于工程界对钢筋混凝土结构事故有一个全面的了解,从而在实际工程中可以更加有效地监督管理,以减少事故的发生。
⬘ 火灾事故调查报告 ⬘
2016年3月17日凌晨2时左右，在长江澄通河段（张家港市境内），由中铁大桥局集团有限公司施工的沪通铁路长江大桥29#主墩沉井持续吸泥下沉至—102m标高时，沉井内突发大规模涌砂涌水，导致沉井靠江心侧井壁突然坍塌，造成2人死亡，4人失踪。
事故发生后，各级领导高度重视，国务院国资委、江苏省政府、中国铁路总公司、苏州市政府等单位领导分别作出重要指示批示，要求全力搜救失踪人员，迅速查明事故原因，确保类似事故不再发生。江苏省安监局、苏州市安监局、公安局、交通局负责人，张家港市政府相关部门负责人等都在接报后的第一时间赶赴事故现场，指导协调事故救援和善后工作。
根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）等有关法律法规，苏州市政府成立了沪通铁路长江大桥在建桥墩“317”坍塌事故调查组（以下简称：事故调查组，名单见附件一）。事故调查组由苏州市安监局副局长王竟任组长，苏州市和张家港市相关部门负责人为成员，并邀请检察院派员参加。事故调查组聘请5位专家组成专家组，对事故成因进行技术分析。专家组由江苏省交通运输厅副巡视员、教授级高工钟建驰任组长，冯兆祥、周新亚、薛照钧、缪林昌为成员。事故调查组本着科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，认真开展了事故调查，形成事故调查报告如下：
一、基本情况
（一）工程概况
沪通铁路长江大桥位于长江澄通河段，江阴长江大桥下游45km，苏通长江大桥上游40km。北岸为南通市，南岸为张家港市。大桥为沪通铁路、通苏嘉城际铁路、锡通高速公路合建，按四线铁路、六车道公路共通道建设，全长11076.262m。其中公铁合建段长度6993、062m，单建铁路长度4083.2m，主航道桥采用双塔斜拉桥布置，主桥孔跨布置（140+462+1092+462+140）m。工程立项批文号：《国家发展改革委关于新建上海至南通铁路项目建议书的批复》（发改交运〔2008〕481号）。合同工期：2014年3月1日至2018年8月31日，共54个月。合同价款：75.18亿元。
大桥29#墩采用倒圆角的矩形沉井基础，沉井井身顶面平面尺寸为86.9m×58.7m。倒圆半径为7.45m，沉井平面布置为24个12.8m×12.8m井孔，沉井总高115m（其中底节钢沉井高56m，钢筋混凝土沉井高59m）。沉井吸泥下沉与接高交替进行，沉井下沉采取空气吸泥机吸泥下沉。沉井设计终沉底标高为—107.0m，事发时已下沉至—102.5m。
（二）参建单位情况
1．建设单位：中国铁路总公司工程管理中心沪通长江大桥建设指挥部，住所：江苏省南通市崇川区姚港路12号，代表人：孔文亚，经费来源：资本金及银行贷款，项目总投资：150.02亿元。
2．勘察设计单位：中铁大桥勘测设计院集团有限公司，2003年12月31日成立，注册地址：武汉市汉阳区汉阳大道34号，法定代表人：张敏，技术负责人：高宗余，营业执照注册号：420100000021690，公司业务范围为：铁道行业（桥梁工程）专业甲级；公路行业（特大桥梁）专业甲级；公路行业（公路）专业乙级；市政行业（道路工程、桥梁工程、城市隧道工程、轨道交通工程）专业甲级。可从事资质证书许可范围内相应的建设工程总承包业务以及项目管理和相关的技术与管理服务。
3．施工单位：中铁大桥局集团有限公司，2001年4月26日成立（前身为铁道部大桥工程局，创建于1958年3月）。注册地址：武汉市汉阳区汉阳大道38号；法定代表人：刘自明；营业执照注册号：420100000021796。资质等级：公路工程施工总承包特级、铁路工程施工总承包特级、桥梁工程专业承包壹级、城市轨道交通工程专业承包资质、市政公用工程施工总承包壹级、隧道工程专业承包壹级、铁路铺轨架梁工程专业承包壹级、港口与海岸工程专业承包壹级。《安全生产许可证》证书编号：（鄂）JZ安许证字[2005]000263；有效期至2016年11月28日。2014年3月，成立中铁大桥局沪通长江大桥项目经理部（非独立法人）；项目经理：高振东。
4．劳务分包单位：台州方园建筑安装工程有限公司，2003年11月05日成立，注册地址：浙江省台州市黄岩区北洋镇北洋街，法定代表人：牟宣庭，营业执照注册号：331003000055822，资质等级：房屋建筑工程施工总承包贰级、地基基础工程专业承包叁级、市政公用工程施工总承包叁级，《安全生产许可证》证书编号：（浙）JZ安许证字[2005]098415—4/2，有效期至2017年04月29日。项目施工负责人为牟宣星。
5．监理单位：铁科院（北京）工程咨询有限公司，为铁道科学研究院下属国营企业，成立于1998年11月30日，公司类型：有限责任公司（其他），住所：北京市海淀区大柳树路2号，法定代表人：侯庆华。公司持有住建部监理甲级资质证书，证书编号：E111007909－4/1，资质等级：房屋建筑工程监理甲级、公路工程监理甲级、航天航空工程（民用机场工程除外）甲级、铁路工程监理甲级；持有交通部公路工程甲级资质证书，证书编号：交监公甲第295—2007号，资质等级：承担全国范围内一、二、三类公路工程、桥梁工程、隧道工程项目的监理业务；持有交通部特殊独立大桥专项，证书编号：交监公桥第054—2007号，资质等级：承担全国范围内特殊独立大桥项目的监理业务。公司派驻施工现场项目总监为戴福忠，事发标段监理小组负责人为蒋永升。
二、事故发生经过和救援情况
（一）事故发生经过
3月16日18时，沪通长江大桥HTQ—2标项目部安排白班与夜班进行交接班。根据当时的泥面数据和沉井姿态，技术部安排夜班对J3—2、J4—1、J4—2、J4—3、J4—4五个井孔吸泥；3月16日晚23时左右，J3—2、J4—1、J4—4停止吸泥，J4—2、J4—3继续吸泥作业。3月17日凌晨2时左右，井孔水面突然迅速上涌，水位急剧上涨至距离沉井顶面2、6m（事后测量标高：+10.307m）处，井孔内外水头差达10.547m（潮汐表显示沉井外侧水面标高—0.24m），北侧井壁瞬间坍塌，连同附着在北侧井壁内的三台塔吊坠入江中。经事后清点，3名在北侧井壁作业的人员及3名塔吊司机失踪。
事发时，正在进行吸泥下沉作业，主要工作内容为吸泥、拆装吸泥机等。当时，现场人员有：生产经理1人、技术人员2人、塔吊司机6人、作业人员52人，其中：李松松、张豪仁、李伟林分别在沉井北侧三台塔吊上作业，平一枫带领庞代华、张万雄在沉井北侧井壁顶面进行泥面标高测量。
（二）事故救援情况
1．事故发生后，沪通长江大桥HTQ—2标项目部立即启动突发事件应急预案。当即组织人员和设备进行现场救援，同时按程序向项目监理、建设单位、属地政府主管部门及上级部门报告事故信息。为避免事故扩大，项目部组织人员撤离，封锁事故现场，全力展开搜救工作。3月17日凌晨4时40分，搜寻到落水者庞代华，已死亡；4月8日，在施工水域搜寻发现李伟林遗体；其余4人失踪。
2．接到事故报告后，国务院国资委安全处、江苏省安监局、苏州市安监局、张家港市政府、张家港市安监局、中国铁路总公司工程管理中心等单位有关领导立即赶到现场，了解事故情况并指导抢险救援工作。张家港海事局、南通海事局、常熟海事局，长航公安局苏州分局、南通分局及张家港第六人民医院等单位参与搜救。海事部门共出动各类船舶498艘次，出动人员1698人次。
3．中国中铁领导、中铁大桥局及中铁大桥局四公司主要领导都在第一时间赶赴工地，指挥、部署抢险搜救工作。沪通长江大桥HTQ—2标项目部积极组织协调拖轮、警戒船、海事巡逻艇、抛锚艇、打捞船、浮吊等各类船舶16艘，组织轻潜、重潜18名潜水员展开搜救工作，参加搜救人员共达165人。同时，加固沉井上龙门吊机，打捞倒塌落水吊机，防止次生灾害发生。
三、事故造成人员伤亡和直接经济损失
该事故造成2人死亡，4人失踪。直接经济损失约2119、93万元。
死者：庞代华，男，49岁，身份证号：422422196705064299，户籍：湖北省松滋市老城镇芦尾村十组，工人。
死者：李伟林，男，22岁，身份证号：421024199403010811，户籍：湖北省荆州市沙市区滩桥镇太山村八组，塔吊司机。
失踪者：张万雄，男，48岁，身份证号：422422196811284252，户籍：湖北省松滋市老城镇大堰头村七组，工人。
失踪者：平一枫，男，24岁，身份证号：320281199210223275，户籍：江苏省江阴市华士镇新生东路96号，工人。
失踪者：李松松，男，31岁，身份证号：32038219851010681X，户籍：江苏省邳州市碾庄镇桑元村8组383号，塔吊司机。
失踪者：张豪仁，男，22岁，身份证号：513021199405266057，户籍：四川省达县万家镇五洞村13组，塔吊司机。
四、调查取证情况
（一）合同签订情况
1、中国铁路总公司工程管理中心于2014年3月24日与中铁大桥局集团有限公司签订了《沪通长江大桥建设工程HTQ—2标段施工总价承包合同》。合同价款7517891457元。施工工期：1645天。
2、中国铁路总公司工程管理中心于2014年3月24日与铁科院（北京）工程咨询有限公司、中铁武汉大桥工程咨询监理有限公司签订了《沪通长江大桥建设工程HTQJL—2标段施工监理合同》。合同价款65661530元。服务期限：60月。
3、中铁大桥局集团有限公司沪通长江大桥HTQ—2标项目经理部于2015年9月30日与中铁大桥局集团第四工程有限公司签订《经济承包责任书》，责任书编号：承包第【2015】02号，承包价款367692万元。承包范围：以主航道桥28#墩—29#墩跨中分界，除29#墩钢沉井制造、浮运、定位下沉、井壁混凝土灌注外南侧（张家港侧）上下部结构、桥面系及附属工程、大小临工程全部施工任务（含南引桥铁路单建段下部结构部分）。
（二）沪通长江大桥施工安全管理情况
1、参建单位安全管理情况
（1）中铁大桥局集团有限公司成立有沪通长江大桥HTQ—2标工程安全管理领导小组，组长由中铁大桥局副总经理、中铁大桥局沪通长江大桥HTQ—2标项目经理高振东担任。同时，各项目分部针对各自的特点也相应成立了领导小组。公司建立安全管理保证体系，项目部、项目分部、架子队三级组织机构对项目施行分级管理；制订《重大危险源辨识登记、公示与监管制度》、《大型机械设备管理办法》、《隐患排查》等33个管理制度以及专项应急预案21个。公司建立有月度大检查和专项检查、隐患排查制度，开展定期与不定期检查，针对存在的隐患问题，进行闭环管理；建立准入制度，规范协力队伍选用，并对协力队伍人员安全培训和安全技术交底；根据《重大危险源辨识登记、公示与监管制度》要求，每月月底对重大危险源进行辨识登记、公示、监管。
（2）沪通长江大桥铁科院中铁大桥监理联合体监理项目部设置2个监理组、1个试验室、1个测量组和1个专家组，采用直线职能制，实行监理项目部——监理组二级管理模式。监理项目部组建了安全检查组，由安全监理负责人、安全监理工程师和施工监理负责日常检查制度的落实，实施具体的监理检查工作；监理项目部制定有监理工地例会制度、月检制度、巡检制度和专项检查制度四项安全监理制度，明确从总监到监理员所有监理人员的岗位安全责任；编制了《沪通长江大桥沉井工程监理实施细则》、《安全监理实施细则》、《重大危险源安全监理实施细则》等共25份监理实施细则。
（3）沪通长江大桥建设指挥部的质量安全部负责大桥建设日常安全质量管理工作，配备人员5人，设部长1人，副部长1人，专业工程师3人。开工建设以来，指挥部先后制定了安全生产管理办法、工程质量管理办法、突发事件应急管理办法等13项安全管理制度，明确建设、设计、施工、监理以及第三方检测单位的质量安全管理责任。指挥部对质量安全的监管主要采取日常抽查和专项检查相结合的办法进行。自开工以来，指挥部共组织专项检查29次，针对检查发现的问题，采取会议通报、下发书面整改通知书要求责任单位立即整改、限期整改并书面回复等方式，指导督促整改工作。对重要问题的整改情况，指挥部派人现场复查确认。
2、监管部门安全监管情况
中国铁路总公司于2014年5月19日批复沪通长江大桥开工报告，同意开工建设。根据铁路建设程序，大桥建设指挥部向上海铁路局工程质量安全监督站申请办理了监督手续。2015年，根据国家铁路局要求，上海铁路局工程质量安全监督站向上海铁路监管局移交监督资料，上海铁路监管局开始履行监管职能。
2014年5月6日，沪通长江大桥建设指挥部向上海铁路局工程质量安全监督站报送递交了沪通长江大桥工程的了质量监督申报资料，上海铁路局工程质量监督站于2014年5月13日发出沪通长江大桥质量安全监督通知书，并于2014年5月14日，在沪通长江大桥建设指挥部组织召开了沪通长江大桥工程首次监督会议，形成首次监督会议纪要（铁质安监督上海站〔2014〕121号），决定对沪通长江大桥开展质量安全监督工作。
2015年5月13日，根据《国家铁路局关于做好铁路建设工程监督管理有关工作的通知》（国铁工程监函〔2014〕156）号）要求，上海铁路局工程质量安全监督站将沪通长江大桥的监督工作移交给上海铁路监督管理局。
自2014年5月14日起，上海铁路局工程质量安全监督站对沪通长江大桥工程开展监督检查。2014年，监督检查9次，提出各类问题192个。2015年5月13日之后，上海铁路监管局监督检查12次，提出各类问题238个；2016年至事故发生，共监督检查4次，对原材料抽检3次，提出各类问题75个。监督检查完毕，上海铁路局工程质量安全监督站和上海铁路监管局均向建设指挥部下发铁路建设工程质量安全监督通知书。
五、事故原因分析
沪通铁路长江大桥29#主墩沉井在下沉施工过程中发生了不可预见的涌砂涌水导致北侧井壁瞬间坍塌，连同附着在北侧井壁内的三台塔吊坠入江中，3名在北侧井壁作业的人员及3名塔吊司机坠入水中。
1、地质条件复杂，具有形成流砂的土层条件。根据工程地质勘探报告揭示的情况来看，刃脚至—102m标高时，土层由④4层进入⑤2层和⑤3层。④4为密实的粗砂，其厚度起伏变化较大，局部陡倾，该砂层的力学强度指标较好，地基承载力550kPa；⑤3细砂层，总体厚度较大，但夹有⑤2的粉砂层、⑤3—1粗砂层和⑤3—2砾砂层，⑤3—1粗砂层和⑤2粉砂层在空间呈透镜状分布，⑤2的粉砂层的承载力为200kPa，⑤3细砂层的承载力为300kPa，明显低于④4层。29号墩沉井刃脚在—102m标高深度处同时出现有④4粗砂层、⑤3细砂层和⑤2粉砂层。29号墩位置处地质条件远比28号墩的地质条件复杂，28号墩最后一段沉井（最终刃脚标高—97m）全部落在④4粗砂层中。地勘报告的地震波勘探资料揭示29号墩位处有物探异常，推测为砂层中夹有薄层粘土层。⑤3细砂层和⑤2粉砂层含有细颗粒的比例较高，粒径小于0、25mm的细颗粒成分比例超过80%，这两层土的不均匀系数均小于5，极易形成流砂，施工也极易出现翻砂。
2、沉井超深导致井内外存在较大的土压力差。由于沉井内外土层标高有60余米的落差，形成较大的土压力差。沉井的刃脚高度通常较小，不同于基坑工程，基坑施工周边排桩设有一定的插入深度控制压力平衡和水力梯度，而沉井刃脚施工过程中埋深较浅，在控制压力平衡和水力梯度方面作用较弱，一旦平衡打破，其底部的细砂层极易涌入沉井内部，形成翻砂。
3、难以预见因素导致突发事件。29号墩地质条件复杂，沉井施工作业面积巨大，施工当日刃脚底平面标高约—102m，同一标高出现承载能力差异较大的土层，密实的④4粗砂层起伏变化，⑤3细砂层和⑤2粉砂层细颗粒丰富，不同层位土层的交界面出现局部陡倾，沉井深度超过100m，沉井内外土压力差大，大直径420mm吸泥机不停吸泥，当大直径的吸泥机将④4粗砂层吸穿后，又难以及时发现沉井标高已进入⑤3细砂层和⑤2粉砂层，粗砂层与粉细砂交界面吸泥后可能形成通道，细颗粒土借势形成流砂，诸多因素联合作用打破了原有的应力平衡，导致涌砂涌水突发事件。
4、沉井内水位突升导致江心侧井壁坍塌。沉井外的水和砂瞬间涌入井内，井内水位突涌上升，高出井外水位10、5m，在高水压的异常工况下，沉井结构承受异常荷载，导致江心侧井壁撕裂坍塌。
六、事故性质
事故调查组经调查取证和现场勘察，结合专家组意见，认定沪通铁路长江大桥在建桥墩“317”坍塌事故是一起沉井在下沉施工过程中，现有技术手段难以及时发现超100米水深的地质变化，而发生的一起难以预见的非责任事故。
七、相关处理建议和整改要求
（一）虽然这是一起沉井在下沉施工过程中，由于现有技术条件所限，发生的难以预见的非责任事故，但造成了2人死亡、4人失踪的严重后果，按照事故处理“四不放过”的原则，施工单位也要承担事故的领导责任。
1、中铁大桥局四公司副总经理陈建新，作为公司分管安全生产的领导，对此次事故负有领导责任，建议对陈建新同志诫勉谈话，并按照公司期薪制考核文件对其经济处罚。
2、中铁大桥局四公司沪通长江大桥项目部项目经理程方宏，作为项目部安全生产第一责任人，对项目安全生产全面负责，建议给予程方宏同志行政警告处分，并按照公司期薪制考核文件对其经济处罚。
（二）建设单位要组织沪通铁路长江大桥工程勘察、设计、监理、施工等相关单位，认真开展安全生产警示教育，进一步提高各参与建设单位的安全生产意识。
（三）中铁大桥局集团有限公司要进一步加强对超大超深沉井基础的研究。一是对潜在未知的风险深入研究。在深水和复杂地质下下沉超大超深沉井与普通沉井在下沉过程中有较大差异，面临的风险会更大，需提高对项目安全风险的认识。二是开发和研究自动化程度高的设备，取代传统的吸泥机下沉工艺；引进和开发主动下沉工艺工法，充分考虑在复杂地质下下沉超大超深沉井会遇到的各种障碍及不利因素。三是对深水、超大、超埋置深度基础的复杂地质勘测，需扩大勘测范围，以准确掌握地质情况。有必要开发新的触探设备，以适应超水深超埋置深度的深层地质勘察。
附件：1、沪通铁路长江大桥在建桥墩“317”坍塌事故调查组成员名单
2、新建铁路上海至南通铁路长江大桥29号墩沉井事故调查技术报告
沪通铁路长江大桥在建桥墩“317”
坍塌事故调查组
2016年4月11日
⬘ 火灾事故调查报告 ⬘
Xxxx木工班组仓库火灾事故调查报告
一、 事故概况
1、 事故工程概况
① 事故项目名称：
② 施工内容：主体结构施工、内外墙装修等
③ 项目概况：建筑面积 ㎡，地下二层局部地下一层，地上由xxx层非超限高层和xx超限高层组成。
2、 事故再现描述
经过事故现场勘察、现场证人证言得出事故发展概况：20xx年 x月x日上午x点x分左右，项目部管理人员xxx发现凤凰美地xxx班组仓库发生火灾，随后火苗向临边房间蔓延，最终火势蔓延至整个仓库，xxx发现仓库起火后第一时间通知项目部总指挥xxx，xxx立即将灭火人员分为两组，一组马上采用灭火器进行灭火，另一组立即启动xxxx路消防栓进行灭火。与此同时，项目部相关人员在第一时间拨打了火警电话，经项目部全体管理人员及消防部门全力进行扑救，火灾持续二十分钟，至7:30分火灾全部扑灭。经事后调查，本次火灾事故未造成人员伤亡，过火面积约xxxm2，直接经济损失约xxx元。
二、 事故原因分析
1、 直接原因
Xxx（木工）早上七点进入仓库取工具准备去上班，进入仓库后不慎将烟头扔在仓库编织袋上，xxx在不知情的情况下离开
仓库，离开仓库后编织袋开始起火，并蔓延至仓库夹芯板，导致仓库起火。
2、 间接原因
①xxx作为班组长安全意识淡薄，吃烟头未熄灭后就随手丢弃。②项目部安全管理人员疏于对班组的管理，缺乏消防知识安全交底，仓库及仓库周围严禁携带火种。
三、 事故教训及整改措施
①尽管本次火灾得到了及时扑救，且未造成人员伤亡，但也给我项目部乃至全公司的安全管理又一次敲响警钟，认真牢记本次事故教训，始终坚持“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，②立即组织项目管理人员、施工班组全体施工人员进行消防安全教育，坚持事故“四不放过原则”。③由项目经理组织全体管理人员对施工现场安全文明施工管理进行专项检查，不留隐患死角，绝不能走过场。④对生活区宿舍及库房进行全面排查，大功率电器一律没收，对使用者发现一次罚款5000元。
四、 事故处理建议
为了避免类似事故的再次发生，同时对其他班组及管理人员再一次敲响警钟，对事故直接责任人xxxx罚款壹万元整（10000.00元），以儆效尤。
Xxxxx
Xx年x月xx日
⬘ 火灾事故调查报告 ⬘
2015火灾事故调查报告
第1篇：学校火灾事故调查报告
20XX年XX月XX日XX时许，XX市XX职业培训学校发生火灾，无人员死亡。根据《中华人民共和国消防法》《XX省消防条例》等有关法律法规的规定，XX市人民政府组成“
5、18”火灾事故调查组开展事故调查工作，现将情况报告如下：
一、事故发生单位概况
XX市XX职业培训学校为民办学校，负责人XX，办学类型为计算机操作员、焊工、车工，发证机关是——市劳动和社会保障局（批准文号为——劳社技20154号，有效期2015年7月1日——2015年12月31日）。该校位于XX路2789号，路西临街楼房，南北走向，建筑属二级耐火建筑。该校办学场所系租赁，出租单位是XX市东郊供销社。东郊供销社建筑用途及分布：一楼为门面房分别承包给6个商户，二楼至四楼及五楼一半被XX培训学校租用，二楼为车床操作间、储藏室、办公室、电教室，三楼为焊工操作间和教职工、学生宿舍，四楼及五楼一半为教职工、学生宿舍，五楼另一半为东郊供销社办公室。东郊供销社法定代表人XX，经济性质是集体所有制，经营方式为批发、零售，经营范围是百货、农业生产资料、土产、日杂、糖酒、纺织品、五交化、民用建材（经营范围没有场地租赁）。
二、事故发生经过和事故救援情况
5月18日22时许住在三楼的培训学校职工——-刚躺下准备睡觉，闻到有烟味就穿上衣服下到二楼车床操作间查看，推开操作间门发现有火光和浓烟后，立即上三楼叫司机和学生并到一楼让值班人员把大门打开，让人员到临近消防一中队报警。当时楼上共有师生26名，听到呼喊后有部分师生跑到楼下。XX市消防一中队接到哨兵报警后，立即出动水罐车三辆、抢险救援车一辆，官兵22人赶往现场。22时33分，经过15分钟紧张有序的抢救，剩余被困人员被安全营救，23时10分，火势被完全扑灭。
经调查，着火部位位于车床操作间东北角的木质隔断墙，该操作间北墙靠东侧摆放有木质柜子一个，木质柜子西侧有一木质门，靠操作间东墙有木质储物柜12排、靠储物柜停放有一辆自行车、操作间靠南墙自东向西有5个台式车床、靠操作间北墙有2个台式钻床和4个台虎钳。此次火灾过火面积20余平方米，其中储物柜烧毁2排、木质柜子部分炭化、木质隔断已完全炭化。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 事故未造成人员伤亡，直接经济损失600元。
四、事故发生的原因
经询问单位当事人和现场勘查，该火灾系电路老化发生短路起热，引燃木质隔断而发生的。
五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
（一）单位责任
1、XX市XX职业培训学校，其教学需要的实习操作场所、食宿场所不能满足消防安全有关规定。建议劳动和社会保障部门根据《民办职业培训学校设置标准》，吊销其民办学校办学许可证。
2、东郊供销社超范围经营，将场地租赁给不具备安全条件的生产经营单位和个人，形成“三合一”场所。同时该单位没有按照《安全生产法》第四十一条的要求对承租其场所的生产经营单位和个人的安全生产工作统一协调管理。建议魏都区政府对其单位相关责任人进行处理。
（二）有关人员责任
1、XXX，作为XX市XX职业培训学校负责人，负责学校全面工作，没有认真履行职责，忽视学校消防安全管理，重经营轻安全，未落实消防安全责任。根据《中华人民共和国消防法》、《中华人民共和国刑法》和《河南省消防条例》的规定，——对此火灾事故负有领导责任。根据《——-省消防条例》第50条，对其予以行政拘留3日处罚（已执行）。
2、XXX，男，汉族。20XX年10月至今，任XX区文会办事处安监站站长，负责辖区办事处辖区内生产、经营单位隐患排查和安全生产工作。对事故应负领导责任，建议责令其作出书面检查，并给予诫勉谈话。
3、XXX，男，回族。20XX年12月至今，任XX区文会办事处副主任（正科级），20XX年7月至今分管安全生产监督管理站。对事故应负重要领导责任，建议责令其作出书面检查。
4、XXX，男，汉族。20XX年2月至今，任XX市劳动保障局职业技能开发科负责人（副科级）。对事故应负领导责任，建议责令其作出书面检查。
五、事故教训
这次火灾事故的发生并非偶然，我们必须认真汲取事故教训： 一是各级领导、各有关部门在贯彻“安全第一、预防为主”的方针中，还存在一定的差距，在实际工作中未把“预防”放在第一位，在切实消除各种事故隐患，扎扎实实做好各项基础工作中还存在薄弱环节。二是一些单位在工作中，没有牢牢树立“安全第一”的思想，安全工作没有落到实处，忽视安全，片面追求经济效益，违反国家有关法规，现场管理混乱，管理不到位，事故隐患仍然很多。三是——-市——职业培训学校作为安全生产的主体，安全生产责任制不落实，管理制度不完善，对存在的事故隐患没有及时整改，没有制定各种事故的防范措施，员工缺乏安全知识，安全教育不够。四是各级的安全教育不够。近年来，尽管政府有关部门每年都开展“安全生产月”、“119”消防宣传日等各种安全宣传活动，但从多次发生火灾事故来看，都存在企业员工消防安全意识差，缺乏安全基本常识，不会正确使用安全设施、设备，逃生和自救能力差等问题。
六、事故防范措施
这起事故虽未造成人员伤亡和重大经济损失，但教训十分深刻，如果发现和救援不及时，势必酿成重大消防事故。为防止同类事故的再次发生，提出如下防范措施和整改建议：（—）各单位要吸取此次事故的教训，健全和落实防火安全责任制，防止类似事故再次发生。同时，要求各单位做好安全生产常识宣传教育，提高全体市民安全防范意识。
（二）各县（市、区）人民政府、各部门要结合隐患排查和百日安全督查，督促学校、旅游、文化娱乐、商场、宾馆、高层楼宇等人员密集场重点开展“三合一”、“四合一”等消防安全隐患排查和专项整治工作，切实消除上述场所和企业中存在的火险隐患。
（三）劳动和社会保障部门要根据《民办职业培训学校设置标准》严格民办学校许可证审批手续。同时，按照《XXX市火灾隐患排查治理工作实施方案》，对由本部门颁发办民办学校许可证的单位，进行一次全面消防隐患排查，对排查出的隐患要及时消除，不能满足消防安全条件的，坚决给予取缔。
（四）公安消防部门要继续深入开展“三合一”、“四合一”消防安全隐患排查治理工作，以车站、商场、市场、宾馆、饭店、歌厅、剧院、医院、学校、网吧、庙宇、教堂、易燃易爆单位和场所为重点，集中力量搞好火灾高发时段、防范薄弱时段的执法检查和夜间突击检查，从严从细，不留死角。第2篇：楼顶火灾事故调查报告
一、发生经过
1、日期：20XX年XX月XX日
2、时间：上午6时30分
3、地点：深圳xx18楼楼顶
4、情况叙述：xx楼顶14号冷却塔的木质结构塔顶以及部分外壳被发现彻底烧坏。起火原因和责任人不明。此事已报告警署和保险公司。出事原因待查。
二、抢修措施
事故已立即向警署、消防部门和保险公司汇报，并在现场拍下照片。目击者的口供也已记录下来。
我们已与维修承包商就此举行特别会议，安排人员进行抢修，清理现场。会议记录参见附录一。空调系统的正常供应和运作没有受到影响。我们已与HVC（4）进行详细讨论，并制定具体措施，加强对保安人员和楼顶巡视的管理，并决定在大楼外围以及楼顶死角处增设巡视点。
三、调查结果
夜间13时至早上7时，xx一般无需使用水冷却装置，因而其相关冷却塔也不必运转。操作员一般会关掉楼顶配电间内的配电板（见附录二的启动电路图）。根据图中所示，正如4月21晚发生的那样，一旦把选择开关调至“关”的位置，就会使主电源接触点打开，对外的电线和设备便会断电。
我们曾怀疑事故由雷电引起，但现已排除了这一可能性，因为大楼完全受到避雷装置的保护，而避雷装置也定期接受检查和维修。
四、结论
根据上述调查结果，我们的结论是，分线箱外部首先起火，继而蔓延至冷却塔的其他部位。因而我们认为，此次事件很有可能是人为的蓄意破坏。
五、建议
就短期来说，我们已决定在现有冷却塔的木质结构部分刷上防火漆加以保护。具体的施工情况已和大楼总承包商共同商定，其他必要的工作正在安排。
在安全方面，我们同意管理部门的意见，楼顶所有出口处均应安装“detex”锁和遥控警报器。此外，我们还认为，通向楼顶的通道应设有闭路电视机进行监视。
从长远来说，我们正在就使用ADS组合型冷却塔的可行性进行研究。这种冷却塔和我们现有的冷却塔不同，由于塔身没有木质结构部分，因而在防火、防日晒雨淋和防菌方面效果更佳。
第3篇：火灾事故调查报告
一、前言
上海静安火灾是20XX年来发生的最为严重的火灾事故。其人员伤亡，财产损失以及所造成的社会影响都是近期舆论讨论的焦点。静安火灾已经过去，但是这件事故却没有真正完结，紧接着而来的是对死者的悼念，对生者的安慰和对人们和政府的警示，责任重于泰山。
调查的目的：将以互联网为主要资源，完成一轮整体的报告，将整个静安事故的前后因果展示给大家，并提出我们小组成员对于这次事故的意见。
调查的意义：锻炼我们小组成员搜集资料，整合资料以及分析资料的能力，体验分工合作带来的好处，并且通过互联网的调查，体会对资料的筛选过程，了解调查的基本事项以及书写调查报告书的格式。
二、火灾原因
2名电焊工违规实施作业
经过初步分析，起火大楼在装修作业施工中，有2名电焊工违规实施作业，在短时间内形成密集火灾。这起事故还暴露出5个方面的问题：电焊工无特种作业人员资格证，严重违反操作规程，引发大火后逃离现场；装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任不落实；施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为；事故现场违规使用大量尼龙网、聚氨酯泡沫等易燃材料，导致大火迅速蔓延（）；有关部门安全监管不力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管理不到位。
三、营救过程 政府：
1、下午2时5分左右楼层发生火灾 2、14时16分，接到火警报警电话
3、火警之后的第18分钟，有消防车辆出现在火灾现场进行救援。紧接着救护车赶到，消防车利用水qiāng救火，并冲入大楼救人。4、14时40分许，警用直升机也已经赶赴现场 5、15时30分利用高架云梯和高压水qiāng开始控制火势 6、15时50分三架警用直升机已经飞抵着火大楼的顶部，实施索降救援被困在楼顶的居民。7、16时，警用直升机飞离顶楼。8、18时30分，火势基本扑灭后，消防人员及时进入火灾现场，逐层收拾残火，仔细搜救各楼层的居民，200官兵挨家挨户搜救；45个消防中队122辆消防车出动，救出100余人
居民自救：
1、理智的受灾人果断关闭电源和煤气，用湿毛巾掩面
2、不少人都是发现火情后直接跑到楼外脚手架上以求逃生
3、有人从楼上跳下去
4、跑到楼顶呼救
5、在原地等待救援
四、灾后安置和赔偿工作 伤员救治：
上海市卫生系统第一时间全力以赴救治伤员，120市医疗急救中心调集30辆救护车抢救、转运伤员和投入应急保障工作。九家接治伤员医院的医务人员彻夜未眠，全力救治火灾受伤者。灾民安置：
紧急安排16家宾馆的700余个房间，将发生火灾大楼以及同小区另外两栋大楼的居民800余人紧急安置到宾馆中。对于当晚有30多户找不到亲人的受灾户，静安区安排专人陪同他们到医院、接待点和各安置点寻找亲人，开展心理疏导等工作。16日上午，静安区安排寻亲者到殡仪馆认领遇难者。与此同时，静安区已经将第一批临时救助款送到居民手上，并在全区募捐首批240余万元善款。赔偿事项：
静安区“11·15”善后工作小组公布了每位遇难者96万元赔偿和救助金的具体构成。除去政府综合帮扶和社会爱心
捐助资金31万元以外，事故责任单位将承担65万元的一次性死亡赔偿金。据介绍，包括火灾中遇难死亡的赔偿金在内，受伤人员的伤残赔偿、失火房屋和财产损失赔偿金都将全部由事故单位进行赔偿。平安保险上海分公司成立了重大应急小组，统计事故伤亡人员名单，并及时提供理赔服务。该公司人员已经前往相关医院，确认客户信息，可提供现场理赔。另外，该公司还在3个居民安置点设立了理赔临时受理小组。太平人寿上海分公司也成立应对小组，由客户部门核实客户信息并负责理赔。
五、损失和影响
1、静安火灾带给了社会巨大的损失，影响了人民正常的日常生活。
人员伤亡：上海“11·15”特别重大火灾确认遇难人数为58名。其中男性为22人，女性为36人。
经济损失：根据官方统计数据，火灾造成的物质损失同样非常巨大。记者初步估算，仅房产一项，这场大火造成的损失就将接近5亿。
交通影响：来自静安区交警监控中心消息，目前胶州路余姚路、胶州路常德路、胶州路昌平路通行都受到影响。采取的交通管制是：从安源路到西康路然后到康定路再到延平路最后再到安源路。
2、静安火灾的发证证明了某一些部门的监督力度不够，影响政府在人民群众的权威。事故调查证明电焊工无特种作业人员资格证，严重违反操作规程，引发大火后逃离现场；装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任不落实；施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为；事故现场违规使用大量尼龙网、聚氨酯泡沫等易燃材料，导致大火迅速蔓延是因为有关部门安全监管不力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管理不到位。这样的话会影响政府在人民群众心中的权威，致使政府的影响力下降，从而影响到其他法律法规的实施。
3、静安火灾还影响了社会的安定。
事故调查表明这起事故的责任人是其引起事故的几位无证电工。其犯罪嫌疑人也被公安机关拘留了。但是就是因为这样有着更多的人越来越不相信政府。以下引用网友的一段话：这就是中国式的资本主义经济体系，工程层层分包，赚的最多的是大老板，其次是项目经理，再次是包工头，包工头也分几层，工资待遇最低，干活最辛苦，人最多的就是我们的农民工，我的父母包括很多亲戚就是全国两亿多农民工中的一员，他们的生活条件最艰苦，但他们从没有说过苦，朴素乐观勤劳的工作态度，从源头保证了工程的质量，也正是因为他们无数辛勤汗水的付出，才有中国现在城市化的迅速发展，才有中国改革开放的伟大胜利，社会就是这么现实，包工头项目经理以最贪婪的压榨方式，剥削农民工的基本权益，出了事故就将抓我们可怜的工人。这样的言论可能会引起大家的共鸣，从而扰乱我们的社会安定，引起民众对政府机关的普遍不满。
⬘ 火灾事故调查报告 ⬘
XX年5人受伤，过火面积1290平方米，直接经济损失1781.2万元。
事故发生后，省委、省政府高度重视，省政府成立了深圳市“省公安厅、省安全监管局、省法制办、省总工会等部门和政府负责同志参加。事故调查组邀请了省人民检察院派员参加，并聘请专家组协助调查。
事故调查组通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。近日，省政府批复同意了该起事故的调查报告，认定这起事故是一起违法搭建、消防安全责任不落实、管理不到位等原因造成的生产安全责任事故。现将有关事故调查和处理情况公开如下：
一、事故原因
(一)直接原因。
经现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，认定事故直接原因是荣健市场b区a栋a56号商铺西南角上方的自制冷藏室空气冷却器电源线路短路引燃商铺内可燃物蔓延成灾。
(二)间接原因。
1.荣健公司安全生产主体责任不落实。
(经营和管理单位，严重违反安全生产法律法规，为了自身经济利益而无视消防安全;法定代表人许日送在事故发生后，未能组织员工进行有效疏散和初起火灾扑救，反而擅自驾车离开现场逃往外地。
(报建手续，未经公安消防部门设计审核和消防验收以及开业前安全检查;违规搭建大量铁皮棚房，顶棚彩钢板大量使用聚氨酯泡沫，内部没有承重墙体和防火分隔，整体互相连通，导致燃烧时释放出大量有毒浓烟并迅速扩散，造成重大人员伤亡。
(用电隐患及消防设施不完善等事故隐患。
(敷设高度严重不足，且没有任何防护措施;整体配电干线、入户线敷设方式不符合规范要求;通讯电路与强电线路未分开敷设;电缆线任意接驳、浮拉、拖地、多线缠绕;电源线路绝缘破损、老化未及时进行更换;插座回路未独立安装剩余电流动作保护装置;保护接地线采用缠绕及钩挂方式等大量用电安全隐患。
(5)管理人员安全培训和应急管理不到位。荣健公司从未组织荣健市场相关人员进行安全用电及消防方面的培训;未按规范要求建设市场消防设施，未安装火灾紧急报警装置，商铺未设置紧急疏散出口，造成人员未能及时逃生。尤其是违规将荣健市场内消防栓锁闭，消防水管网总阀未调至最大状态，导致火灾发生后无法及时扑救初期火灾。
2.a56号秦晋果业商铺经营户消防安全责任不落实。
(木材等材料违规搭建阁楼，大量使用聚氨酯泡沫板保温隔热。未对存在的消防隐患进行排查整改消除，尤其是在周边商铺经常性地存在电线开关“跳闸”的情况下，没有引起警醒，及时整改存在的消防安全隐患。 。
深圳市市场监督管理局光明分局对于荣健公司擅自在其登记注册的住所外违法建设大面积铁皮棚房用于经营行为监管不力，日常巡查流于形式。
9.根竹园社区落实安全生产责任制不力。
根竹园社区片面强调增加社区收入而忽视安全生产，安全生产责任制落实不到位;未能严格督促辖区内市场严格落实消防安全和安全生产责任;个别干部涉嫌严重违纪违法，收受荣健公司老板许日送的巨额贿赂，为该公司违法建设等行为提供便利。
10.公明办事处存在消防安全监管等方面履职不到位问题。
(1)公明办事处对辖区消防安全工作组织领导不到位，对于辖区消防安全隐患排查整治不彻底，发现荣健市场存在消防安全隐患后没有跟踪整改;XX年3月至11月公明办事处在开展火灾隐患重点地区整治和XX年6月至9月在开展安全生产大检查专项行动中，部署工作针对性不强，监督检查措施不力，未能及时消除荣健市场存在的重大消防安全隐患问题;违规为荣健市场出具相关用地证明材料，并为荣健市场办理有关证照和规避违法建设查处，致使该市场存在大量违法建设。
(走过场，排查隐患不彻底、整改不全面、监督检查不力。
(3)公明办事处安全生产委员会办公室没有切实履行安全生产综合督促协调职责;XX年1月接到光明新区安委办《关于加强光明新区荣健农副产品批发市场安全生产工作的通知》后，没有组织采取有效措施督促整治;在XX年6月至9月的安全生产大检查专项行动以及日常安全生产检查中，没有督促有关单位整治荣健市场长期存在的消防安全隐患。
⬘ 火灾事故调查报告 ⬘
20xx年5月25日19时30分许，河南省平顶山市鲁山县康乐园老年公寓发生特别重大火灾事故，造成39人死亡、6人受伤，过火面积745.8平方米，直接经济损失2064.5万元。
事故发生后，党中央、国务院高度重视，、立即作出重要指示批示，要求全力救治受伤人员，妥善做好遇难者善后和家属安抚工作，并查明事故原因，依法追究事故责任，全面排查各方面的安全隐患，坚决避免类似事故再次发生。张高丽、马凯副，杨晶、郭声琨、王勇国务委员也都作出重要批示。公安部、安全监管总局等立即派出工作组赶赴现场，传达贯彻落实党中央和国务院领导同志重要指示批示精神，指导地方做好事故救援和善后处理等工作。
依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，经国务院批准，5月27日，成立由安全监管总局副局长孙华山任组长，安全监管总局、公安部、监察部、民政部、全国总工会、河南省人民政府有关负责同志等参加的国务院河南平顶山“5·25”特别重大火灾事故调查组(以下简称事故调查组)开展事故调查工作，并邀请最高人民检察院派员参加。事故调查组聘请公安部火灾事故调查专家组、公安部天津消防研究所、公安部沈阳消防研究所和中国安全生产科学研究院等单位的8位专家参与调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、实验测试、检测鉴定和专家分析论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
(一)事故单位情况。
1.单位概况。康乐园老年公寓位于河南省平顶山市鲁山县琴台街道办事处贾王庄村三里河转盘西南、紧邻南北向鲁平大道，法定代表人范花枝(鲁山县人，女，50岁)。该老年公寓注册资金50万元，为民办养老机构(组织机构代码：06000763-4)。事故发生前有常住老人130人左右、工作人员25人(管理人员7人、护工14人、其他人员4人)。火灾发生时，不能自理区共住有52名老人、4名护工。
2.资质情况。康乐园老年公寓于20xx年12月14日取得平顶山市民政局核发的《社会福利机构设置批准证书》(福机证字第4104230002号)，有效期限至20xx年12月14日。业务范围主业为养老、托老，兼业为康复、医疗。
20xx年11月20日取得鲁山县民政局核发的《民办非企业单位登记证书》(鲁民证字第07001号)。
20xx年1月1日取得鲁山县民政局核发的《养老机构设立许可证》(证书编号)，有效期限至20xx年3月1日。服务范围为老年人生活照料、康复护理、精神慰藉、文化娱乐等。
(二)主要建筑情况。
1.公寓整体布局。康乐园老年公寓占地面积40亩，建筑物总面积2272平方米，设有不能自理区1个(东西向单排建筑)，半自理区1个、自理区2个(南北向建筑)，另有办公室、厨房、餐厅等附属设施。不能自理区建筑为聚苯乙烯夹芯彩钢板房，其他区域建筑均为砖墙、夹芯彩钢板屋顶。所有建筑均为单层。
2.起火建筑。起火建筑长56.5米、宽13.2米，建筑面积745.8平方米，20xx年2月建设，当年7月份安排不能自理老人入住。
(1)建筑内功能分区。建筑内设有1.9米宽东西向走廊和3.6米宽南北向走廊将建筑内部分为四个区域。共有13间各自相对隔离的房间，其中8间分女部(西侧4间)、男部(东侧4间)，其余为3间库房、1间监控室、1间更衣间。
起火建筑设有4个安全出口，其中东西向走廊两端各设一个，南北向走廊两端各设一个，均可直通室外。
(2)建筑结构。该建筑主体结构为钢架结构，柱为截面是10.0厘米10.0厘米的空心方型钢;墙体为内外白镀锌板中间夹7.0厘米厚聚苯乙烯泡沫板(依现场取样，材料燃烧性能经鉴定，氧指数19.0%，属易燃材料)，内、外镀锌板厚度均为0.3毫米;人字形屋顶面板为外蓝内白镀锌板中间夹7.5厘米厚聚苯乙烯泡沫板，外镀锌板厚0.4毫米，内镀锌板厚0.3毫米;建筑内设有吊顶，吊顶棚面材质为白色塑料扣板(依现场取样，材料燃烧性能经鉴定，氧指数为33.8%，属难燃材料)，吊顶骨架为截面是3.0厘米3.0厘米的木条。吊顶上方至屋顶空间整体贯通。
(3)电路敷设。起火建筑内共设4个回路。主线由东至西沿东西向走廊的吊顶上方敷设，分南、北区各2个回路，分别供照明、插座、排气扇、冷暖风机和电视机插座。每个房间内均设有照明和电源插座。照明主线线径6.0平方毫米，下灯线线径4.0平方毫米，开关线线径2.5平方毫米，均为铜芯线。
建筑南北外墙各敷设一条4股线径10.0平方毫米的铝芯电线用作空调专用线。
(4)建设施工。起火建筑由鲁山县通达卷闸门彩钢瓦门店个体老板冯春杰承包施工，并提供夹芯彩钢板材料。经调查，冯春杰及鲁山县通达卷闸门彩钢瓦门店均未取得任何相关工程施工资质。
二、事故发生经过及应急救援情况
(一)事故发生经过。
5月25日19时30分许，康乐园老年公寓不能自理区女护工赵红霞、龚改新在起火建筑西门口外聊天，突然听到西北角屋内传出异常声响，两人迅速进屋，发现建筑内西墙处的立式空调以上墙面及顶棚区域已经着火燃烧。赵红霞立即大声呼喊救火并进入房间拉起西墙侧轮椅上的两位老人往室外跑，再次返回救人时，火势已大，自己被烧伤，龚改新向外呼喊求助。由于大火燃烧迅猛，并产生大量有毒有害烟雾，老人不能自主行动，无法快速自救，导致重大人员伤亡、不能自理区全部烧毁。
(二)单位组织初起火灾扑救和疏散人员情况。
不能自理区男护工石胜利、常玉卿，马金德(范花枝的丈夫)，消防主管孔繁阳和半自理区女护工石莉等听到呼喊求救后，先后到场施救，从起火建筑内救出13名老人，范花枝组织其他区域人员疏散。在此期间，范花枝、孔繁阳发现起火后先后拨打119电话报警。
(三)消防队接警出动、灭火救援及搜救情况。
19时34分04秒，鲁山县消防大队接到报警后，迅速调集大队5辆消防车、20名官兵赶赴现场，19时45分消防车到达现场，起火建筑已处于猛烈燃烧状态，并发生部分坍塌。消防大队指挥员及时通知辖区两个企业专职消防队2辆水罐消防车、14名队员到达火灾现场协助救援。现场成立4个灭火组压制火势、控制蔓延、掩护救人，2个搜救组搜救被困人员。20时10分现场火势得到控制，同时指挥员向平顶山市消防支队指挥中心报告火灾情况。20时20分明火被扑灭。截至5月26日6时10分，指挥部先后组织7次对现场细致搜救，在确认搜救到人数与有关部门提供现场被困人数相吻合的情况下，结束现场救援。
(四)当地政府应急处置情况。
火灾发生后，鲁山县委、县政府立即启动应急响应，组织公安、消防、民政、安全监管、医疗卫生等部门人员全力展开灭火、搜救、善后及维稳工作。医疗卫生部门共调派27辆救护车、14个医疗单位，出动医务人员81人次。
河南省及平顶山市政府接到火灾事故报告后，立即启动应急预案。省委书记郭庚茂、省长谢伏瞻接到报告后，立即作出批示。省长谢伏瞻，副省长李亚、张维宁，平顶山市委、市政府主要负责同志等带领省、市有关部门负责同志赶赴事故现场，成立现场指挥部，组织开展应急救援和伤员救治工作。
(五)医疗救治和善后处理情况。
地方党委、政府认真稳妥做好医疗救治、事故伤亡人员家属接待及安抚、遇难者身份确认和赔偿等工作。按照医疗救治、善后安抚两个“一对一”的要求，对遇难者家属、受伤人员及其家属分步骤进行心理疏导，全力开展善后工作，保持社会稳定。
三、事故原因和性质
(一)直接原因。
老年公寓不能自理区西北角房间西墙及其对应吊顶内，给电视机供电的电器线路接触不良发热，高温引燃周围的电线绝缘层、聚苯乙烯泡沫、吊顶木龙骨等易燃可燃材料，造成火灾。
造成火势迅速蔓延和重大人员伤亡的主要原因是建筑物大量使用聚苯乙烯夹芯彩钢板(聚苯乙烯夹芯材料燃烧的滴落物具有引燃性)，且吊顶空间整体贯通，加剧火势迅速蔓延并猛烈燃烧，导致整体建筑短时间内垮塌损毁;不能自理区老人无自主活动能力，无法及时自救造成重大人员伤亡。
(二)间接原因。
1.康乐园老年公寓违规建设运营，管理不规范，安全隐患长期存在。
(1)违法违规建设、运营。康乐园老年公寓发生火灾建筑没有经过规划、立项、设计、审批、验收，使用无资质施工队;违规使用聚苯乙烯夹芯彩钢板、不合格电器电线;未按照国家强制性行业标准《老年人建筑设计规范》(JGJ122-99)要求在床头设置呼叫对讲系统，不能自理区配置护工不足。
(2)日常管理不规范，消防安全防范意识淡薄。康乐园老年公寓日常管理不规范，没有建立相应的消防安全组织和消防制度，没有制定消防应急预案，没有组织员工进行应急演练和消防安全培训教育;员工对消防法律法规不熟悉、不掌握，消防安全知识匮乏。
2.地方民政部门违规审批许可，行业监管不到位。
(1)鲁山县民政局日常监管不到位，违规审批许可。一是日常安全监管不到位。鲁山县民政局每半年对康乐园老年公寓检查一次，从未发现其使用违规彩钢板扩建经营、安全组织管理缺失等问题。二是违规审批许可。20xx年11月，鲁山县民政局在康乐园老年公寓未提供建设、消防、卫生防疫等部门的验收报告和审查意见书原件的情况下，不严格履行审批程序，违规通过了康乐园老年公寓审查，并将该审查材料报送平顶山市民政局。20xx年12月，鲁山县民政局未按照相关审批程序和安全排查规定，违规给康乐园老年公寓换发了许可证。
(2)平顶山市民政局违规批准康乐园老年公寓设置，贯彻落实法规政策不到位。一是违规批准康乐园老年公寓设置。20xx年12月，未按照审批程序审查康乐园老年公寓证照原件，违规向其颁发批准证书。二是安全监管工作指导督促不到位。20xx年以来组织开展的多次社会福利机构及养老机构安全检查中，重部署通知，轻检查落实，指导督促不到位，没有发现康乐园老年公寓存在的安全隐患并督促其整改。
(3)河南省民政厅督促落实法规政策不到位，指导下级安全管理工作不到位。河南省民政厅对平顶山市、鲁山县民政部门长期存在的贯彻落实法规政策不到位、违规批准康乐园老年公寓设置等问题疏于监管。《河南省社会办养老机构管理暂行办法》(豫民文〔20xx〕1号)废止后，未及时出台养老机构护工人员比例要求，未及时落实《民政部关于贯彻落实养老机构设立许可办法>和养老机构管理办法>的通知》(民函〔20xx〕222号)提出的“各地要在养老机构人员配比等方面提出细化、量化和具体可行的要求”。《河南省养老机构设立许可管理办法》(豫民〔20xx〕7号)施行后，没有及时有效组织指导下级开展养老机构设立许可工作。
3.地方公安消防部门落实消防法规政策不到位，消防监管不力。
(1)鲁山县公安局董周派出所落实消防法规政策不到位，消防日常监管不力。没有认真贯彻执行消防安全重点单位界定标准要求，未准确上报康乐园老年公寓相关信息，导致鲁山县公安消防大队将应定为二级消防安全重点单位管理的康乐园老年公寓错定为三级管理。没有认真履行消防日常监管职责，没有扎实开展针对养老院的消防安全专项整治活动，未能及时发现和纠正康乐园老年公寓违规彩钢板建筑物的消防安全隐患。
(2)鲁山县公安消防大队执行消防法规政策不严格，日常监管有漏洞。一是未严格执行《平顶山市消防安全重点单位界定标准》，错将二级消防安全重点管理单位康乐园老年公寓列为三级管理;对鲁山县公安局董周派出所日常消防监督检查、培训指导不到位。二是对康乐园老年公寓消防监督检查缺失。自康乐园老年公寓注册以来，鲁山县公安消防大队从未对其进行过检查，对康乐园老年公寓的有关信息掌握不准，底数不清。三是消防安全专项治理行动不扎实，没有及时排查出康乐园老年公寓存在的重大消防安全隐患。
(3)鲁山县公安局对鲁山县公安消防大队和董周派出所消防安全工作指导督促不到位。一是对辖区内针对养老院开展的消防安全专项治理工作督导不力，流于形式。二是对鲁山县公安消防大队错误划定康乐园老年公寓的消防安全重点单位等级未能及时发现。三是对董周派出所消防安全监管工作疏于指导督促。
(4)平顶山市公安消防支队指导下级开展工作、督促工作落实不到位。一是未能及时发现并予以纠正鲁山县公安消防大队对康乐园老年公寓监管缺失以及错误划定康乐园老年公寓的消防安全重点单位等级的问题。二是消防监管工作重部署、轻落实。平顶山市消防安全重点单位界定工作，虽下发了《平顶山市消防安全重点单位界定标准》，但对如何申报、怎样界定消防安全重点单位等级以及消防安全重点单位界定登记工作中，没有明确市公安消防支队与派出所、县公安消防大队之间如何无缝对接等要求。20xx年以来多次开展的养老院消防安全专项整治活动目标不具体、检查不彻底。
(5)平顶山市公安局开展消防安全专项行动不力，指导检查消防工作不实。一是对鲁山县公安局开展的针对养老院火灾隐患排查治理工作，指导督促不得力。二是对消防安全重点单位界定工作指导不力。三是对鲁山县公安局及其消防大队开展的消防安全监管工作疏于监督检查。
(6)河南省公安消防总队对下级落实有关消防安全法律法规督促落实不到位。对平顶山市公安消防支队的消防监管工作指导不力，落实公安部《关于进一步加强彩钢板建筑消防安全监督管理的通知》(公消〔20xx〕303号)、“九九”消防平安行动、重大火灾隐患专项整治、清剿火患战役等消防专项检查工作督促落实不到位。
4.地方国土、规划、建设部门执法监督工作不力，履行职责不到位。
(1)鲁山县国土资源局监督执法不彻底。琴台国土资源所为鲁山县国土资源局垂直管理机构，20xx年，琴台国土资源所巡查发现康乐园老年公寓未经批准违法占用耕地1066平方米用于建设彩钢板房，除行政处罚10660元的决定得到落实执行外，没有依法采取有效措施继续对非法占地行为予以纠正，导致非法占地建筑最终建成投入使用。鲁山县国土资源局对该所执法监督不到位的问题失察。
(2)鲁山县城乡规划局落实法规政策不实，督促指导执法监察大队工作不到位。起火建筑自20xx年开工建设至事故发生，鲁山县城乡规划局执法监察大队未检查并发现其违法建设行为。鲁山县城乡规划局作为执法监察大队的管理部门，对其日常巡查不力、监督不到位的问题未能及时发现和整改，导致规划区内该违法建筑长期存在。
(3)鲁山县住房和城乡建设局执法检查不到位。起火建筑于20xx年建设期间，城建监察大队从未发现其违法建设行为，查处违法建设工作有漏洞，检查不到位。鲁山县住房和城乡建设局作为城建监察大队的管理部门，未能及时发现和整改下属单位工作不力的问题。
5.地方政府安全生产属地责任落实不到位。
(1)鲁山县琴台街道办事处贯彻落实国家有关法规政策不到位，属地监管不力。对康乐园老年公寓的属地监管职责推诿扯皮、失控漏管，没有履行属地监管职责。琴台街道办事处民政所贯彻落实国家有关法律法规不到位，未落实县民政部门对养老机构认真开展安全检查的工作要求。
(2)鲁山县委、县政府贯彻落实国家民政、公安消防等法规政策不到位，履行安全生产属地监管职责不到位。对养老机构等安全监管工作不重视，未能有效督促指导民政、公安、消防、国土、规划、住建等部门严格履行有关职责，对相关部门执法监督检查不到位、违规行政审批等情况未能及时检查发现并予以纠正，消防安全专项治理工作不深入彻底，对康乐园老年公寓长期存在的事故隐患和安全管理混乱未及时发现并督促整改等问题失察。
(3)平顶山市政府督促指导下级政府和有关部门贯彻落实国家及河南省民政、公安消防等法规政策不到位，督促指导安全工作不力。在落实国家和河南省民政、公安消防专项检查、工作部署方面不扎实，督促检查不到位，对监管部门专项检查流于形式的问题失察。对养老机构等安全监督管理工作不重视。
(三)事故性质。
经调查认定，河南平顶山“5·25”特别重大火灾事故是一起生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
(一)司法机关已采取措施人员(31人)。
(二)建议给予党纪、政纪处分的人员(27人)。
(三)其他建议。
1.河南省政府向国务院作出深刻检查，认真总结和吸取事故教训，进一步加强和改进安全生产工作。
2.平顶山市委向河南省委作出深刻检查，由河南省纪委对平顶山市委主要负责同志进行诫勉谈话，要求其从“5·25”特别重大事故中吸取深刻教训，在安全生产中落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的要求，进一步做好相关工作。
3.河南省政府主要负责同志约谈平顶山市政府主要负责同志，要求其从“5·25”特别重大事故中吸取深刻教训，进一步做好安全生产工作。
4.对检察机关已立案侦查人员中的中共党员和行政监察对象，建议河南省纪委监察厅跟进掌握情况，待司法机关作出处理后，按照管理权限由有关单位给予相应党纪、政纪处分(含检察机关决定免予起诉人员)。
五、防范措施
(一)落实企业主体责任和政府部门安全监管责任。
河南省和平顶山市要深刻吸取事故教训，牢固树立安全发展理念，始终坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，落实属地监管，实现责任体系“五级五覆盖”。
要规范行业管理部门的安全监管职责，特别是涉及多个部门监管的行业领域，按照“管行业必须管安全”的要求，明确、细化安全监管职责分工，消除责任死角和盲区。
要督促企业落实安全生产主体责任，做到安全责任到位、安全投入到位、安全培训到位、安全管理到位、应急救援到位。
(二)加强养老机构安全管理。
河南省各级民政部门要落实《老年人权益保障法》等法律法规要求，指导养老机构建立健全安全、消防等规章制度，做好老年人安全保障工作。要按照实施许可权限，建立养老机构评估制度，加强对养老机构的监督检查，及时纠正养老机构管理中的违法违规行为。民政部门支配的福彩公益金补助民政服务机构建设项目，要优先支持安全设施建设。养老机构因变更或终止等原因暂停、终止服务的，民政部门应当督促养老机构制定实施老年人安置方案，并及时为其妥善安置老年人提供帮助。
(三)加大对民办养老机构的政策扶持。
河南省要针对社会养老需求及现状，加强对民办养老服务业发展状况的调查研究，完善养老机构管理法规，保障养老机构健康发展、安全发展。针对制约民办养老机构发展的用地难、融资难、税费减免难、用工难、医养结合难及安全管理薄弱等突出问题，要认真研究，制定切实可行的政策制度，规范民办养老机构安全管理标准化建设、提升安全管理水平。加强养老机构设立许可办法和管理办法等法规的宣传培训，督促指导民办等各类养老机构依法依规建设、管理。
(四)加强消防安全日常监督检查。
河南省各级公安消防部门要依法履行对消防重点单位日常监督检查职责，切实加强日常监督检查工作，尤其对幼儿园、学校、养老院等人员密集场所的消防安全隐患排查，要严格做到全覆盖、零容忍。严肃查处消防设计审核、消防验收和消防安全检查不合格的单位，提请政府坚决拆除违规易燃建筑，推动消防安全主体责任严格落实。
县级公安机关要加强对消防大队和公安派出所的组织领导和统筹协调，确保消防安全工作无缝衔接。加强对派出所等一线民警消防法规和业务知识的培训，切实提高发现隐患、消除隐患的能力和水平。
(五)严格养老机构等人员密集场所的消防安全整治。
河南省各地区要定期组织开展对养老机构等人员密集场所的安全隐患排查，对违规使用聚苯乙烯、聚氨酯等保温隔热材料、建筑达不到耐火等级要求的，要严格按照《建筑设计防火规范》(GB 50016-20xx)、《养老设施建筑设计规范》(GB 50867-20xx)等国家标准，限期整改，确保建筑符合防火安全规定;对防火、用电等管理制度不健全、不符合规范的，无应急预案、应急演练不落实的，许可审批手续不全的，要坚决予以整改。各类养老机构等人员密集场所要强化法律意识，制定突发事件应急预案，切实落实安全管理主体责任。
(六)进一步加大对违法违规经营和失职渎职行为的查处力度。
各地区要认真贯彻落实《国务院办公厅关于加强安全生产监管执法的通知》(国办发〔20xx〕20号)的相关要求，建立安全生产监管执法机构与公安机关和检察机关安全生产案情通报机制，建立事故整改措施落实情况评估制度，认真组织评估工作，依法从严查处违法违规经营和失职渎职行为，落实“事故原因未查清不放过，事故责任人未受到处理不放过，事故责任人和相关人员没有受到教育不放过，未采取防范措施不放过”，切实吸取事故教训，筑牢安全防线。
⬘ 火灾事故调查报告 ⬘
【摘要】我们应该如何防范与杜绝类似火灾事故的重演呢!这就要求我们分析其原因，采取其相应的对策，从源头上预防与控制其类似是事故的再次发生。
经济在增长，社会在进步，国家在强大，奈何火灾事故越来越多?群死群伤的场面屡次重现呢!这些火灾事故的责任要归结在谁的头上呢!是个人，是集体，还是国家?我说都有责任：个人的消防意识太薄，集体的宣传监督力度不够，国家的相关法律法规不够健全，类似等等原因都是导致火灾群死群伤事故发生的关键所在。
一、 对群死群伤恶性火灾事故屡次重演的原因分析
1、人们消防安全意识薄弱，消防安全知识缺乏，逃生与自救能力差，这是引发群死群伤事故屡次重演的关键所在。据有关部门的调查显示，中国目前近有三分之一的居民、近一半的学生不懂消防安全常识和缺乏逃生自救能力，将近百分之七十的居民不关注公共消防安全。从这个调查数据我们不难看出，一发生公共火灾就会有群死群伤的现象的原因了。
2、集体单位消防安全意识主体责任不明确，意识太薄，宣传监督力度不够，人为的造成了很多火灾隐患的存在。据公安部消防局统计表明，目前，全国未设立消防现役力量有956个市、县(区、旗)，其中3.7万多个乡镇中，有专业灭火力量的不到20%。全国仅人员密集场所、易燃易爆单位就有18万余处火灾隐患没有整改，政府挂牌督办的重大火灾隐患尚有1525处未整改。
3、公共消防设施的建设跟不上城市发展的步伐，缺少先进的消防装备与设施。比如说，就目前很多楼层建筑安全疏散通道，设计的不到位，有的过于狭窄;有的即使做到位，但有由于管理上的不到位，安全疏散通道上堆放着很多东西，这些都是会影响到火灾发生时快速安全的撤离的。以及缺乏相应的消防设施装备，使火势得不到及时的控制，从而会使小火灾酝酿成群死群伤的恶性火灾。
4、建筑物的火灾载荷性能差，一旦着火就会释放出很多有毒物质与浓烟，使人在窒息昏迷而死。现代很多家人的装饰材料都是可燃极高的材料，比如海绵，一旦着火火势很快，并且会释放出co、hcn、so2等有毒物质和浓烟，这足以让人丧命。
二、 对群死群伤恶性火灾事故屡次重演所采取的相应对策
1、 开展消防安全知识教育与培训，提高人们的消防安全意识。开展普及性、长久性的消防安全知识教育，不仅涉及人群范围要广，各个层面与各个层次的人都要教育到，而且教育时间要持之以恒，要从小开始教育，并且要涉及到每个年龄阶段。要让人们对消防安全知识有一个很明确的概念，使消防安全意识成为人的一种主动性意识而不是被动性的。至少要做到让每个人看到火灾第一时间知道报警、会报警，会简单的灭火方法，逃生方法以及掌握正确自救与互救的方法。比如说会人工呼吸和心肺复苏术等基本技能。
2、 加强对消防安全监督机构工作的指导力度，使其责任细化明确化。要让工作落实到具体的部门与人员上，制定出相关的规定，由谁负责，由谁检查，造成的相关后果，由谁来承担。提高工作效率，提高监督机构的监督作用。如发现火灾隐患就要及时进行整修与排除，把火灾隐患消灭在萌芽之中。
3、 要严把检查关，不能放过一丝一毫的火灾隐患。要严格把关好建筑材料与装饰材料关，减少易燃性高的材料，提高建筑物的抗火性能;要严格把关好消防设施设备关，安装好消防灭火自动报警和灭火系统。
4、 要完善好消防安全灭火预案，做好各项火灾救援的准备，要达到随叫随到的程度，要持之以恒，常年不懈。
总之，我们每个公民都要吸取教育，从小事做起，从身边做起，时刻注意提高自己的消防安全意识;同时，各级机关部门、企事业单位、社会团体要切实增强做好消防安全工作的责任感和紧迫感，扎实开展好消防安全大检查，全力做好消防安全工作，坚决预防和遏制群死群伤恶性火灾事故的发生。
⬘ 火灾事故调查报告 ⬘
团安办:20xx年6月10日(星期天)下午18点50分左右,六连居民小区11栋住宅棚院发生一起火灾事故,过火面积100平方,于下午19点左右,火被扑灭,未波及住房和其它建筑,无人员伤亡,直接经济损失2500元。
一、基本情况
11栋从东至西共5家，分别为：廖长坤（六连职工）、叶宝珍（七连职工）、顾福根（退休工人）、黄建刚（六连职工）、陈春华（八连职工）。
1、廖长坤家主房后建有简易房,简易房后搭有木棚;
2、叶宝珍家主房后建有简易房;
3、顾福根家主房后一半建简易房,另一半是院子,院子靠后墙角支有锅灶;
4、黄建刚住房后是院子。
5、陈春华住房后没院子。
以上几家的棚院内放有肥料,杂物等。
二、事故经过及救援情况
20xx年6月10日18时50分左右,十连职工吴之文(家住六连)到12栋住户朱雪花家找人干活,发现退休工人顾福根家后院门口有一片火,就立即喊人扑救,吴之文叫姚振录一起救火,吴姚两人边跑向失火地点,边给领导打电话。当两人赶到火场时,由于当时风很大,火势已燃着了顾福根院后围墙上的枯草及堆放的柴禾,指导员姜显飞接到报案电话,立即赶到现场并通知了消防车。当时连队没有自来水,火势根本无法控制,火势已波及到棚院,消防车赶到先压住廖长坤家棚院的凶猛火势,然后接上消防带点片扑救,这时,综治办领导张金平、孙卫东赶到，他们便组织人员救火自己也投入了扑救，张金平急于救火，不小心腿被玻璃划伤事后缝了5针，指导员联系的自来水也送到了,各家各户用盆、桶接水救火,同时单位组织了20多人救火，经过半个小时将火扑灭。指导员、副连长、治安员带领消防小分队在现场清理到天黑，直到没有一点火星，才通知送电。
三、事故损失
烧坏的东西有：4尺管子17米，太阳能管子3根，农药1瓶，棉花包20个，肥料4袋，打药泵1个（坏的），地膜2卷，门1扇，折合人民帀2500元左右。
四、事故原因调查
20xx年6月11日，指导员姜显飞、政工员王宪林、治安员张海军三人对火灾事故进行详细的调查，其情况如下：
1、调查最初目击者吴之文和姚振录,两人都说着火点在顾福根家后院门口的一棵小扬树旁边.
2、调查顾福根情况：“6月10日下午18点左右，尧祖信来我家玩，当时我们两个在看电视，看的是体育节目，后来尧祖信要看新闻我就给他换个频道，过了一会隔壁的叶宝英过来说后边着火了，中午我没烧饭，没有动过火，从尧祖信来我家我们在客厅看电视，我从没出去过，也没去过后院。
3、调查尧祖信情况：“6月10日下午16点左右，我到顾福根家玩，我们两个一起看电视，过有半个小时，一个女的跑过来说后边着火了，我们看电视的时候，顾福根到后院去过一趟。我到顾福根家去的时候，没发现那排房子后边有人，也没发现有火。我推断，有可能是阿根生火做饭，将没烧完的柴禾放到了院子后面，被风一吹引起着火。
4、调查谷新德情况，昨天失火时我去帮阿根往外搬电视，听阿根说他在烧水，我估计可能是他烧水时引起的火。
5、调查叶宝英情况：“昨天下午6点多，我在家洗衣服，出来方便时，发现房子后变着火了，我就喊隔壁的阿根，我们到后边时，火已经从阿根那边烧到我的院子了，这是已有好几个人来救火了。
6、调查王月梅情况：“昨天下午6点多，我一出门，看见前边一家（顾福根家）烟囱中冒着烟，我还自言自语的说，这家怎么这么早做饭，等了一会我转回来发现顾福根后院门口边起火。
事故分析：通过以上调查分析，第一，当天下午6点多顾福根去过后院烧过火。第二，着火点在他家门口。第三5家人就他家使用柴火做饭。第四当天下午就他和隔壁的叶宝珍在家。但通过和他多次谈话，他不承认当天烧过火。
五、防范和整改措施
1、召开全连职工大会到着火地点进行消防知识教育，让全连职工牢固树立安全用火的观念，从内心感受到前3后4的重要性。
2、要求全连居民必须房后留出4米安全防火通道，使用的柴柴禾不能靠房子堆放，对拒不执行的连队派铲车强行推掉。
3、对连队所有住房进行干部分片包干，进行定期和不定期的安全检查。
4、组织全连干部业务、职工代表对全连的安全隐患进行一次大排查，对查出的问题进行当场整改，对一时不能整改的限时进行整改。
⬘ 火灾事故调查报告 ⬘
1.事故名称(简题)____违章触电事故 事故编号：
2.事故单位全称：_____电业局__农电所 地址_______
3.业别： 供电企业 省电力公司(直属公司)： 上级主管单位：___电业局
4.事故发生时间xxx年xx月x日xx时xx分
5.事故类别:一般人身事故 主要原因分析 违章作业，触电死亡
6.事故伤亡情况：死亡1人
7.事故的经过、原因、直接经济损失:
xxx年x月x日下午x时x分xx口头安排xx、xx去xxx路与xx路十字路口拆解路灯电缆接头。xx_开车拉xx到现场路灯控制箱后，xx下车后拉开控制箱内电源总开关，等修配厂工作人员来。此时xx车路过，看见路口交通指挥信号灯不亮(此信号灯电源接在总开关负荷侧)，就问xx，xx说：“控制箱电源总开关拉了”，xx说：“你去把控制箱电源总开关合上，再把其余三路控制路灯的电源开关拉开”。王波就去控制箱操作，xx开车跟了过去，王波合上控制箱总开关，交通指挥信号灯就亮了。xx对王波说：“你把控制路灯电源那三路开关拉开”xxx侧身说道：“我知道了”。这时xx看到交通指挥信号灯是绿灯，就开车离开了。由于路灯时间控制开关在合闸位置，下边西侧的一个开关也在合闸位置。(此开
关正是xx和xx工作地段电缆电源控制开关)。xx就去和xx开始拆除路灯电缆导线接头绝缘胶带，胶带拆除后，xx用右手去摸拆开绝缘胶带的导线接头，被电击了一下，喊了声“怎么有电”往后退了一步，同时xx也趴在裸露的线头上。这时xx正好到现场送胶带，发现xx趴在电线上、立即拉xx的衣服把他翻过来，先拉xx左胳膊，使左手脱离电源，又发现xx右手也握着导线，又拉xx右胳膊使右手脱离电源，由于xx左右手分别抓住裸露的两根导线致使电流通过杜波的心脏，(两根导线间电压为220V)。在xx脱离电源后，xx立即对王波进行口对口人工呼吸和胸外按压。 大约1-2分钟后陈__开车路过现场，看到不少人围观，就下车查看，看见xx在救治王波，xx就和xx一起抢救，后经抢救无效死亡。
8.防止事故重复发生的对策( )，执行人、完成期限以及执检查人：
1)加强检修现场安全措施执行力的管理，杜绝习惯性违章行为的发生。避免不停电、不验电、不装设接电线(使用个人保安线)就进行工作。
2)针对低压作业麻痹思想，展开学习。加大员工技术培训和培训，提高员工技术水平和安全意识。
9.事故的责任分析和对责任者的处理意见：
1)当事人xx、xx低压维修作业，未按照《国家电网公司电力安全工作规程》线路部分“在电力线路上工作，保证安全的技术措施停电、验电、装设接地线、使用个人保安线、悬挂标志牌和装设遮拦(围栏)。进行配电设备停电作业前，应断开可能送电到待检修设备、配电变压器各侧的所有
线路(包括用户线路)断路器(开关)、隔离开关(刀闸)和熔断器，并验电、接地后，才能进行工作”。而当事人xx、xx违章作业，王波工作中操作开关后、没有验电、使用个人保安线等安全技术措施，造成王波一人触电死亡。
2)由于xx两手同时分别握住两根导线。以至于触电后，没有立即脱离电源。
3)xxx未执行《国家电网公司电力安全工作规程》线路部分中的规定“任何人发现违反本规程的情况，应立即制止，经纠正后才能恢复作业”。未发现和制止xx、xx违反安规违章作业的行为。
处理意见：
依据xxxx〔20xx〕x号文件《______电力有限公司安全工作奖惩规定的通知》处理如下：电工xxx工作中，作为工作负责人，严重违章，停电时拉错开关、没有验电、使用个人保安线等安全技术措施，是这次事故的主要原因，负主要责任。应处以解除的处罚，因xxx已经死亡，不再追究其相关责任。电工xxx违章作业，对安规学习不彻底，没有发现违章作业，负次要责任。给予警告处分，并罚款5000元。xxx所副所长xx在工作现场让杜波合上控制箱总开关后，没有监督王波拉开路灯电源的三个控制开关，也没有检查工作现场的安全措施，监管不到位。对此次事故负有次要责任。给予记过处分，并处以罚款8000元。所长xxx作为xx所安全第一责任人，对员工安全管理不到位，负有次要责任。给予通报批评，并处以罚款8000元。
10.事故调查组人员名单：
事故单位负责人：
主持事故调查单位负责人： 主持事故调查单位盖章： 日期：xxxx年x月x日
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摘要：随着国际社会的发展，市场经济的日益完善，人民生活水平的提高以及消费观念的转变，我国旅游业也随之快速发展。随着各类酒店旅馆开业而来的还有不断增长的火灾事故。本文通过对今年全国酒店发生的火灾进行综合分析，总结出主要火灾原因，提出酒店火灾调查建议。为火灾调查人员进一步做好酒店火灾原因的认定工作提供参考。
关键词：酒店火灾原因火灾调查
一.前言
酒店是提供旅客餐饮、住宿、娱乐、设施的建筑物，是顾客的第二个家，它是一种特殊的企业。随着我国经济的迅速发展和人民生活水平的日益提高，酒店如雨后春笋遍布城乡，给经营者带来客观的效益，也方便了城乡居民的生活与出行。但是酒店火灾损失却是不容乐观的。酒店往往存在防火人员密集、可燃物多、用火用电量大而乱、防火管理工作疏忽等诸多问题。指示据点的火灾原因多、调查难度大。
二.酒店火灾原因
综合近年来全国酒店特大火灾进行分析,可以总结得出酒店火灾原因主要有以下几类:电气火灾,用火不慎引起火灾,违章操作引起火灾,吸烟引起火灾.
(一)直接火灾原因
1.电气线路引起火灾
相当一部分酒店其电气线路设计负荷基本已不能满足现在用电量的需要。经营者又过多使用大功率的用电设备，更加重了线路的负荷。加之乱拉乱接电线、自然和人为的损伤、年久老化等原因，致使电气线路火灾频繁发生。
(1)短路引起火灾
短路是指电力网中或电器设备中不同相的导线直接金属性连接或经过小阻抗连接在一起。短路电流的热效应是酿成火灾事故的主要原因。因为短路电流很大，通常要超过正常工作电流的十几倍至几十倍，达到几万甚至十几万安。由于作用时间短，所产生的热量全部用来对导线和电器进行加热，从而使其温度急剧上升，引燃可燃物而酿成火灾。
造成酒店短路火灾的主要原因是：
①酒店管理者和经营者缺乏有关的用电常识，违反电气安装规定私自乱拉电线，致使接线不牢，接错线路导致短路引起火灾。20**年6月10日，XXX省XXX市华南宾馆由于电气线路发生短路故障引燃可燃物，造成特大火灾事故。事故导致31人死亡、28人受伤，过火面积2800平方米，直接经济损失81万余元。20**年7月16日凌晨，伊拉克苏莱曼尼亚市的一家酒店由于电气线路短路造成特大火灾，导致43人死亡、23人受伤。②所选用的电线不适应实际环境的需要，机械强度不够现象时有发生，而未有什么改观，造成短路引起火灾。
③维护和检修不当，电线绝缘层年久老化、脱落、线芯接头外露，或击穿强度下降造成短路引起火灾。3月18日晚10点左右，宜城路菱南公寓小区附近的一餐饮店由于电线老化短路引起的发生火灾,辖区特勤消防中队接到报警后立即出动灭火。④酒店的电路路线错综复杂，电线难免不受到高温烘烤、机械损伤、潮湿腐蚀。久而久之也可能发生短路引起火灾。
(2)过负荷引起火灾
对于一定的材料和一定截面尺寸的导线，其允许通过的电流是一定的。这一确定的电流称之为额定电流。过负荷即导线的工作电流超过了额定电流。而且随着电流的增加，线芯的温度不断升高，绝缘层受热逐步分解、炭化、燃烧。一旦引燃周围的可燃物，即可能引起火灾。
造成电气线路过负荷多为人为原因：
①酒店原设计负荷不能满足实际用电量的需要，在未经改造的情况下，超负荷长时间的用电。如经营者为吸引顾客，大量长时间的使用招牌灯、彩灯、大功率照明灯;经营者使用电热器具烧水，煮饭。这一切都增加了电器线路的负荷，造成过负荷。
②使用大容量的保险丝，使电路在不知不觉中始终处在过负荷的使用之中。
(3)接触不良引起火灾
①由于接触不良导致接触电阻过大产生过热现象引起火灾。20**年1月9日13时左右，三楼美容美发厅钟点工谢美云将3条湿毛巾用电暖气进行烘干，期间一直无人照看。20时左右，睡在320房间的张虹燕在看电视时感到烟气呛人，就跑到美容美发室报告老板段缘明。段缘明发现走道上有很多烟，便跑回美容美发室拿盆，在卫生间接水出来后发现322房间屋顶上全部是火，地上也有火，就往房顶泼水灭火。由于火势已大未能扑灭，段缘明只好跑出来，并与其他人一起逃离了现场。经调查，该起火灾系322房间的电源插座板与导线接触不良，在通电负载情况下局部接触电阻过大发热引燃导线绝缘层和可燃装饰材料所致。致使接触电阻过大的原因是：
a.氧化：在导线的接点处，导线的接触表面总会存在一定的空隙，而这些空隙的表面随时都处在氧化过程之中，金属的氧化物导电性比金属要差。引起接触电阻过大。
b.电化学腐蚀：在比较潮湿的条件下，铜铝混接的接触面之间会发生极化现象，产生达几伏的电势。在此电势长期作用下，接触部位就会发生电化学腐蚀，引起接触电阻过大。
c.金属的蠕变性：接线头受振动、拉扯、热涨冷缩等外力的作用下，会发生金属蠕变，使得导线之间的作用力减少，造成接触电阻过大。
d.人为的原因：多为安装使用的原因，如接线头绕线圈数少，接线头互相拧不紧，固定螺丝拧不紧。
②由于接触不良造成接触松动打火引起火灾
此种火灾的发生多为人为原因，常为违反电气安装规定，擅自接线，使得接线头不牢;重复合电闸或缺相合闸;电线受到外力拽拉，机械损伤致使接触松动。如88年4月29日，XXXXXX一家酒店内因一吊灯开关违反电器安装规定接线头松动打火，直接经济损失100万元。
2.吸烟引起火灾
酒店是一个人员流动大的场所。经营者、顾客、值班人员中吸烟者众多。这些吸烟者中多数都知道禁止躺在床上吸烟的，但是却致制度于不顾，边看电视吸烟或坐在某处吸烟，而燃着的香烟具有较高的温度，实验表明其中心温度达700℃。四分之一长的烟头自然持续燃烧4～5分钟左右，而常见的可燃物的燃点较低，如纸张、绵、麻织物的燃点在200～300℃左右。加酒店客房易燃可燃材料较多。火灾危险性极大。20**年10月26日凌晨3时20分许，XXX市区飞霞北路200号XXX灯城饭店突发火灾，起火位置位于灯城饭店主楼2楼的207客房，火势迅速向四周蔓延并造成入住该饭店内的100余名房客被困险境;幸好XXX消防救援官兵及时到场成功扑灭火势营救被困人员100余名。
吸烟和火灾并无必然的关系，只有当吸烟者思想麻痹时才能引起火灾。其具体原因及方式为：
(1)乱扔火柴梗：如果用火柴作为引燃源，实验表明，点烟时间5秒钟，无风时火柴炭化10毫米，余留部尚可燃烧15秒，落在可燃物上10秒内即可点燃。统计证明距地1.5米处扔火柴100根，有20根落地时未熄灭，火灾危险性较大。20**年7月13日23时左右，XXX凯迪克大酒店1020房间发生火灾，造成住在1022房间两名赴京旅游的XXX女学生死亡，住在1021房间的一名韩国女学生受伤。
据调查，住在1020房间的XXX男学生邓某(12岁)和李某(14岁)承认，7月13日22：40左右，在1020房间内划火柴玩，然后离开房间。之后由于火柴点燃房间可燃物而发生火灾。
(2)处理烟头、烟灰不当：吸烟者熄灭香烟的方式通常为：脚踏、脚捻，手指掐灭扔掉或装在口袋里，用手向某物上挤压，掐灭放在烟灰缸内等。但是由于动作时间短，有时不可能彻底熄灭，留下潜在的火源。也有随便一弹，信手一扔的，一旦接触到可燃物，在无人注意的情况下极易发生火灾。弹落烟灰时，正在阴燃的团状炭化物遇到可燃物，也有极大的火灾危险性。94年3月27日，XXXXXX萨尔图菜市场特大火灾就是由于过路人乱扔烟头引起的。
(3)吸烟的地点不当：尤其是专业市场的经营者坐在家具、棉麻织物、服装鞋帽、塑料制品等商品中间吸烟。一旦疏忽留下火源，火灾危险性极大。
3.放火引起火灾
集贸市场放火火灾不仅烧毁市场的货物，而且危及人民生命安全、扰乱社会治安。直接给经营者造成心理恐慌。因此放火火灾比其他火灾有着特殊的危害性。综合近年来全国集贸市场放火案件，其主要原因是：
(1)故意破坏：以为达到扰乱社会治安、破坏市场的正常经营活动为目的。1993年10月8日新疆XXX西大桥综合市场由于保卫不得力，犯罪分子放火，直接经济损失83万元。
(2)报复性放火：多为与市场的工作人员、经营者等有人身、经济等方面的纠纷，以报复为目的放火。
(3)精神病放火：精神失常者所为。1995年11月21日XXX海门木材市场由于精神病放火，直接经济损失261.93万元。
(4)盗窃放火：以盗窃为目的，用放火来掩盖行迹。
4.用火不慎引起火灾
用火不慎引起火灾部分因为思想麻痹忽视安全所致，更多的是缺乏安全防火知识，不懂科学道理所致。1997年1月29日，燕山酒家保安员使用酒精炉煮东西吃，违反操作规程发生火灾，造成40人死亡，重伤27人，轻伤62人，烧毁建筑面积十分之一997平方米。直接经济损失92万元。
再例如：20**年2月2日17时59分，XXXXXX市天潭大酒店，一名酒店服务员用汽油代替煤油燃料添加取暖炉引发特大火灾，造成33人死亡，10人受伤，其中服务员有7人死亡，2人重伤，他(她)们都是来自农村的青年人，进酒店之后未曾接受过防火知识的教育培训
酒店由于用火不慎引起火灾中绝大多数是由于经营者和工作人员用火不慎所致。有的经营者为追求经济效益，长时间经营，因为忽略而导致线路过热引起火灾。
5.违章操作引起火灾
违章操作主要表现在违反各种劳动操作规章制度。
由于安全管理的不严格，在酒店改造、装修过程之中，所雇佣的各种装修，施工的人员素质参差不齐、组成复杂、安全意识淡薄、安全操作技能较差。甚至施工方还有转手承包的现象。有的经营者为了追求经济效益，边营业边施工;有的为赶工期，长时间大强度的劳动，疲劳上岗的现象普遍存在。这就难免不出现违章操作的现象。如违反电气安装规定进行线路和电气设备的安装使用;操作人员没有安全许可证，在市场可燃材料相对较多的情况下，违章进行焊接、切割。钢铁在气焊时熔渣温度约为1500℃，电焊熔渣温度超过2000℃。高温熔渣一旦落在可燃物上，有极大的火灾危险性。20**年7月26日，XXX省XXX市百姓楼酒店工作人员擅自使用柴油灶，操作严重违规，导致发生特大火灾事故，造成11死亡、16人受伤。1997年1月29日，XXX省XXX市燕山酒家一名保安人员违章使用酒精炉，导致发生特大火灾事故，造成40人死亡、27人重伤、62人轻伤、烧毁建筑997平方米、直接经济损失92万余元
6.电气设备引起火灾
综合近十年集贸市场火灾进行比较，电气设备火灾所占的比重在不断增加。电气设备引起火灾的主要原因是应用者缺乏安全知识，使用不慎引起的。集贸市场不但用电量大而且用电种类繁多，违反电气安装规定的现象时有发生。稍有不慎就可能引起火灾。
(1)照明，经营电器用电占市场用电的多数，火灾比重相对也大，连续几年在此上都有特大的火灾发生。94年3月14日，XXX周阳市花洋眼镜市场，一白炽灯长时间烘烤纸张着火，过火300平方米。烧毁房屋160平方米，眼镜2万多副，直接经济损失95.5万元。
(2)日常烧水、煮饭、驱蚊、取暖等使用的电气设备，正常使用时是不会发生危险的。但是集贸市场是一个特殊的环境，经营者由于生意等方面的原因，时常忘记正在使用的电器设备，长时间的通电就会造成极大的火灾危险性。95年12月31日，XXXXXX五羊新城肉菜市场，一店主用电热水器烧水忘记。长时间通电，过热引燃附近可燃物，直接经济损失150万元。
(3)违反市场管理规定，非统一安装而擅自使用电炉，电熨斗等电器具引起火灾。当经营者缺乏安全防火知识，有又侥幸心理的时候就会不顾各种安全规定而擅自使用不允许使用的电器设备。如由于天热擅自安装电扇;为吸引顾客安装大功率扩音设备和照明设备等，常会引起电线线路过载，日积月累线路方面和电器设备本身都会存在不同程度的火灾危险性。
(二)间接火灾原因
1.安全责任制不明确，防火管理较差
随着市场经济的发展，部分经营者常常为追求经济效益而不顾安全。消防工作也同样成为租用双方相互推诿的皮球，得不到落实，不能真正形成谁主管，谁负责的局面。消防责任得不到明确。96年11月24日XXXXXX海丰北门市场特大火灾主要原因之一就是防火安全管理工作没有落实。作为一级重点单位，该市场没有很好的指定和落实各项消防制度，管理漏洞多，市场管理机构没有采取切实可行的措施落实消防监督部门的整改意见。致使火险成为火灾。日常又没有对工作人员及商户进行有效的消防培训，商户缺乏灭火常识，致使错过了扑救的最佳时机，小火变成大火。
2.经营者消防观念淡薄，只抓经营，不抓安全
相当一部分经营者只重视经济效益，而把消防安全置于一侧，甚至消防监督部门一而再，再而三的指出问题，也未触动其麻痹的神经，98年XXX北司环东路居然之家家具广场的特大火灾就是经营者只注重经济效益，边经营边施工，在未有任何火险保护的情况下，违章动焊。电焊熔珠落在家具上起火;有的经营者为增加经营面积而违反《建筑防火设计规范》，堵塞疏散通道;有的为一时节约资金而用可燃材料进行装修，增加火灾负荷，相反消防报警，灭火设施却未到位。95年7月4日，XXXXXX粮食饲料批发市场特大火灾一个主要的原因就是人为造成重大火灾隐患。市场大量使用易燃材料违章大面积搭建，无防火间距，耐火等级低，防火条件差，消防设备水源又极缺乏。起火后，火势很快蔓延成灾。
3.个别经营者法率观念淡薄，有法不依
各种消防法规是人们长期同火灾斗争的经验总结。是人们作好消防安全工作的标准和依据。有法不依，我行我素就难免受到惩罚。经营者中普遍存在不申报而施工，不验收而经营，无理阻碍消防安全部门的检查和指导。不依法进行日常和长期的消防工作现象。这是对法律的冷漠也是对自己的不负责。98年5月5日，直接经济损失达2087.7万元的XXX玉泉营环岛家具城特大火灾就是这一观念的惨剧。家具城施工前未依法进行建筑审批和施工工程消防审批。后虽象征性的申请验收，但是未加以多少整改，火患依旧，终于酿成惨剧。
4.经营者缺乏基本的消防意识和知识，人为酿成惨剧
大型集贸市场是个体户云集的地方，这些个体户多数没有受过消防教育，缺乏消防观念和防火常识。他们中有的乱扔烟头，乱拉电线已习以为常，有的随便使用大功率电热器具又不看管。流量极大的顾客的防火意识也不容乐观，乱扔烟头，乱用明火的陋习在大部分人的身上还存在着。这些对于市场的安全工作都是严重的威胁。每年集贸市场的火灾中大部分都是由人为原因造成的。
三.集贸市场火灾原因调查
集贸市场火灾的调查工作应根据集贸市场的火灾原因和火灾特点开展进行。
首先工作方法方面：对于单一受灾户的火灾，可以会同市场保卫人员组成调查组。现场勘察和询问同步进行;对于多家受灾的火灾往往存在经济赔偿的问题，调查应以火灾调查人员为主，首先进行询问、取证工作，然后在进行勘察。
其次现场勘察方面：应该具体情况具体分析。总的遵循现场勘察的工作步骤，依次认定起火点、起火源、起火物;认定起火原因，火灾性质等。
再者现场访问方面：集贸市场的从业人员普遍存在着不愿作证人的心理。询问时应做好经营者的教育工作，对其进行启发、提示、鼓励。力求做到及时、全面、细致、客观、合法。
(一)电气火灾原因的调查
确定为电气原因引起火灾应具备如下条件：
①起火点与电气线路，电气设备相对应。
②确定起火前的带电状态。
③电气点火源具有点燃其附近存在的可燃物的能量。
④起火点具有电气故障点。
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